В последнее время отмечается тенденция к росту числа больных, страдающих органическими психическими расстройствами, что обусловлено масштабами патогенных воздействий на население (Рохлина М.Л., Козлов A.A., 2004), появлением новых экзогенных факторов, способных вызывать органическое поражение головного мозга (Коркина М.В. и соавт., 2004; Croft R. et al., 2002; Н1е1апеп М. et al., 2002). Органические психические расстройства занимают заметное место и в судебно-психиатрической практике (Вандыш В.В., 1998-2005; Усюкина М.В., 2004; Лень Д.Г., Король И.С., 2005), часто встречаются у лиц, отбывающих наказание (Балашов П.П., Миневич H.A., 2000), что отражает саморазрушающий стиль жизни данного контингента.

Анализ специальной литературы свидетельствует, что органические психические расстройства в силу присущих им патогенетических характеристик, подверженности модифицирующему влиянию дополнительных экзогений могут расцениваться как состояния, уязвимые для развития декомпенсации в неблагоприятных условиях, которые в психиатрической практике используются для обозначения отрицательной динамики при личностных расстройствах с усугублением патологии, нарушением адаптации (Блейхер В.М., Крук И.В., 1995).

В развитии декомпенсации органических психических расстройств, в частности травматической болезни, существенное значение имеют психогении. По мнению исследователей, играют роль как этиология органического психического расстройства, так и особенности его клинического оформления (ведущий синдром), подчеркивается значимость астенических, вегетососудистых расстройств, аффективных и характерологических нарушений, создающих “психореактивную лабильность” (Голодец Р.Г. и соавт., 1982).

Т.П. Печерникова, С.М. Герасимова (1986), обсуждая состояния декомпенсации в судебно-психиатрической практике, в том числе после привлечения к уголовной ответственности, обращают внимание на такие важные для экспертизы обстоятельства, как склонность к декопенсациям лиц с органическим поражением головного мозга; вероятность переоценки тяжести расстройств при декомпенсациях с признаками реактивного состояния; целесообразность направления таких больных на принудительное лечение “до выхода из болезненного состояния”; вероятность неблагоприятного исхода у больных с сосудистыми расстройствами. По данным И.А. Кудрявцева (1988), травматическое поражение головного мозга обусловливает длительность течения реактивных психозов, глубину расстройства сознания и выраженность компонентов страха в их структуре, включение симптоматики, имитирующей органические нарушения.

Таким образом, так называемая “органическая почва” повышает вероятность развития психогений, в значительной мере определяет тип психогенного расстройства, его течение.

С целью выяснения клинико-динамических закономерностей, характеризующих состояния декомпенсации органического психического расстройства (ОПР), изучены 64 подэкспертных, страдающих органическим психическим расстройством с признаками неблагоприятной динамики в судебно-следственной ситуации (привлеченные к уголовной ответственности; находящиеся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе; все мужчины; средний возраст – 40,7±15,8 года).

Фактические данные свидетельствуют, что экспертные вопросы в отношении большинства обследованных были решены: в 28% случаев подэкспертные были признаны “вменяемыми”, способными в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими; в 22% случаев — “вменяемыми” с применением ст.81 УК РФ, в 19% случаев — “невменяемыми” (на момент экспертизы их состояние расценивалось как хроническое психическое расстройство). В 31% случаев экспертные вопросы решены не были, в качестве медицинского критерия использовалось понятие временного психического расстройства, при этом были нарушены оба компонента юридического критерия. В отношении этих обследованных рекомендовано применение ст.81 УК РФ.

Сказанное позволяет выделить 2 экспертные модели (4 группы), преимущественно касающиеся квалификации психического состояния на момент совершения инкриминируемого деяния:

• А) “решаемые” случаи — “вменяемые” (1-я группа); “вменяемые” с применением в отношении них ст.81 УК РФ (2-я группа); “невменяемые” (3-я группа);
• Б) “нерешаемые” случаи — отправленные “до выхода из болезненного состояния” с применением ст.81 УК РФ без окончательного решения вопросов вменяемости (4-я группа).

Назначенная по данному делу первичная судебно-психиатрическая экспертиза в 1-й группе чаще была амбулаторной, во 2-й, 3-й и 4-й группах преобладали первичные стационарные экспертизы, что косвенно указывает на большую сложность клинической картины; диагностические и экспертные вопросы в большинстве случаев решены не были.

Сравнительный анализ показал, что каждая из групп характеризуется достаточно устойчивой совокупностью клинико-динамических характеристик, коррелирующих с экспертным решением, в том числе с возможностью вы-несения окончательных экспертных выводов. Клиническая картина заболевания в каждой из групп позволяет говорить о следующем.

Актуальное состояние больных 1-й группы на момент обследования характеризовалось преобладанием церебрастенической симптоматики (наличием головных болей, головокружений, утомляемости, истощаемости, метеочувствительности), личностных расстройств в виде эмоциональной неустойчивости, реактивной лабильности, застреваемости на психогенно значимых переживаниях. Указанные расстройства у подэкспертных не сопровождались выраженными нарушениями мышления, памяти, интеллекта, критических и прогностических способностей, какой-либо психогенно обусловленной психотической симптоматикой.

Все обследованные этой группы были доступны продуктивному контакту, оценивали свое состояние как удовлетворительное, проявляли обеспокоенность судебно-следственной ситуацией. У большинства обследованных этой группы была выявлена сосудистая патология, в единичных случаях — эндокринная. Неврологическая симптоматика была нерезко или умеренно выраженной, на рентгенограмме черепа имелись признаки внутричерепной гипертензии либо никаких изменений не было.

При экспериментально-психологическом исследовании выявлены личностные особенности, интеллектуальная ригидность, некоторое снижение мнестических процессов. Наряду с органическим расстройством личности подэкспертным этой группы ставили диагнозы: “Расстройство приспособительных реакций”, “Депрессивный эпизод лег-кой или средней степени”. На момент совершения ООД они могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, у 4% обследованных этой группы наблюдалось нарушение волевого компонента юридического критерия, в отношении них применялась ст.22 УК РФ, им рекомендовалось амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (сопряженное с отбыванием наказания). Остальным подэкспертным этой группы меры медицинского характера не рекомендовались. Диагноз “Органическое расстройство личности” был у 54% больных, у 15% — “Депрессивный эпизод легкой степени”, у 15% — “Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией”, у 8% — “Расстройство приспособительных реакций”, у 8% — “Депрессивный эпизод средней степени”.

При сопоставлении актуального психического состояния (на момент обследования) с таковым в период совершения инкриминируемого деяния у подэкспертных 1-й группы нельзя было выявить какой-либо существенной неблагоприятной динамики органически обусловленной симптоматики, дефицитарной прежде всего. В психогенно-травмирующей ситуации имели место актуализация церебрастенических жалоб, усугубление органически обусловленной личностной патологии. На этом фоне в качестве достаточно автономных представали коморбидные психогенные расстройства (легкие и умеренно выраженные депрессивные эпизоды), которые тем не менее не превалировали в клинической картине, не требовали активной психофармакотерапии.

Отсутствие существенного динамического сдвига на анализируемом этапе упрощало ретроспективную оценку психического состояния подэкспертных на период совершения инкриминируемого деяния.

Психическое состояние подэкспертных 2-й группы на момент обследования характеризовалось качественно более тяжелыми расстройствами за счет гетерогенных (относительно органического психического расстройства) нарушений, которые манифестировали в судебно-следственной ситуации и могли быть однозначно расценены как психогенно обусловленные.

Наряду с церебрастенической, неврозоподобной симптоматикой, аффективной неустойчивостью, склонностью к эксплозивным формам реагирования и некоторым когнитивным снижением имелись выраженные депрессивные расстройства, продуктивная симптоматика в виде бредовых идей отношения, преследования, нарушение критических способностей.

Практически у половины подэкспертных этой группы были выявлены соматическая патология, в единичных случаях — эндокринная; в преобладающем большинстве случаев степень выраженности неврологической симптоматики была умеренной, на краниограммах определялись признаки внутричерепной гипертензии и дефекты костей черепа. Указанные клинические и параклинические признаки однозначно свидетельствовали об органическом генезе психического расстройства, были достаточно нейтральными для оценки его выраженности.

Констатация отчетливого неблагоприятного динамического сдвига в клинической картине органического психического расстройства, его очевидная психогенная обусловленность (как по времени манифестации, так и по клиническому содержанию) позволяли убедительно верифицировать психическое состояние ретроспективно на момент совершения инкриминируемого деяния, вынести окончательное решение относительно вменяемости.

Одновременно тяжесть актуального состояния (по типу р еактивного психоза) обусловливала уголовно-процессуальную недееспособность подэкспертных этой группы, необходимость направления их на лечение как заболевших временным психическим расстройством на этапе после совершения правонарушения.

На момент совершения ООД подэкспертные признавались “вменяемыми”. Большинству из них были рекомендованы принудительные меры в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа, чуть реже — в психиатрическом стационаре общего типа и с интенсивным наблюдением.

Состояние подэкспертных 3-й группы во время об-следования характеризов алось прежде всего наличием когнитивных нарушений (конкретности и дезорганизо-ванности мышления, поверхностности, примитивности и противоречивости суждений, ограниченности интересов и представлений). Выявлены выраженная и умеренно выраженная неврологическая симптоматика, церебрасте- нические расстройства, отчетливые эмоциональные на-рушения со склонностью к импульсивным эксплозивным формам реагирования, раздражительность, сочетающаяся с гетеро- и аутоагрессивными тенденциями, слабость волевой регуляции поведения, нарушение критических и прогностических особенностей, трудности целостного осмысления возникающих ситуаций, недостаточное понимание мотивов действий других людей, неспособность к адекватной оценке своих поступков и соответствующему поведению в реальных жизненных ситуациях. В качестве медицинского критерия у больных 3-й группы использовались понятия слабоумия либо хронического психического расстройства, были нарушены как волевые так и интеллектуальные компоненты юридического критерия.

В отношении обследованных этой группы были рекомендованы принудительные меры медицинского характера в психиатрическом стационаре специализированного типа.

Отличительной особенностью клинического оформления органических психических расстройств в судебно-следственной ситуации у обследованных данной группы оказалась их малая динамичность. С клинико-патогенетической точки зрения эти состояния могли быть оценены как резидуальные органические поражения головного мозга, состояния выраженного органического дефекта, что, в свою очередь, предопределяло и нетипичность психогенных форм реагирования подэкспертных после привлечения к уголовной ответственности. Экспертная оценка психического состояния на момент совершения инкриминируемого деяния у подэкспертных этой группы упрощалась, поскольку оно могло быть по существу соотнесено с актуальным психических расстройством.

Психическое состояние больных 4-й группы на момент обследования характеризовалось малодоступностью продуктивному контакту, замкнутостью, замедлением двигательной, речевой и мыслительной активности, на-рушениями мышления (малопродуктивностью, аморфностью, непоследовательностью, нецеленаправленностью с тенденцией к резонерству и соскальзываниям, облегченностью суждений), склонностью к немотивированным колебаниям настроения в условиях субъективно значимой психотравмирующей ситуации. Имелись также признаки депрессивного субступора, сменяющегося двигательным возбуждением с негативизмом, сопровождающимся элементами псевдодеменции. У ряда больных имело место бредовое восприятие и интерпретация окружающего с грубым нарушением критических и прогностических способностей. В качестве медицинского критерия обследованных этой группы использовалось понятие временного психического расстройства, при котором были нарушены оба компонента юридического критерия.

Больным рекомендовалось применение медицинских мер в виде принудительного лечения чаще в психиатрической больнице специализированного типа, чуть реже в психиатрической больнице общего типа, с интенсивным наблюдением в соответствии со ст.81 УК РФ и последующим окончательным решением экспертных вопросов.

Большинству больных 4-й группы ставился диагноз “Острое полиморфное психотическое расстройство” (30% наблюдений), “Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами” и “Острое и преходящее психотическое расстройство” (по 15%), “Депрессивный эпизод средней степени” (20%), “Депрессивный эпизод тяжелой степени” и “Диссоциативное (конверсионное) расстройство” (по 5%), “Реактивный психоз” (10% наблюдений).

Для определения экспертной тактики в отношении подэкспертных данной группы принципиально важны следующие соображения: констатация отчетливого динамического сдвига в судебно-следственной ситуации, психотический уровень манифестирующих расстройств, их нетипичность как для базисного органического, так и психогенного расстройства, невозможность верификации психического состояния подэкспертного на момент совершения правонарушения из-за его недоступности.

С учетом этиопатогенетических особенностей исследованных состояний можно выделить 2 диагностические модели в судебно-следственной ситуации: психогенные расстройства на фоне ОПР и психогенно обусловленные состояния декомпенсации ОПР, последние могут быть представлены двумя клиническими вариантами: 1) декомпенсацией в рамках органического личностного расстройства; 2) состояниями отчетливого интеллектуального снижения по типу “ложного слабоумия”.

Состояния “ложного слабоумия” у обследованных проявлялись декомпенсацией когнитивных функций с выраженными проблемами осмысления, памяти, активности, способности к целенаправленной деятельности. Эти расстройства, по данным катамнеза, носили преходящий характер, были динамичны в соответствии с общим соматическим состоянием, интенсивностью психотравмирующих воздействий. У этой категории обследованных обнаруживались и расстройства мышления, носящие временный характер, в виде односторонности, непродуманности последствий своих действий, поверхностности, облегченности суждений, изменений в эмоционально-волевой сфере с неустойчивостью эмоций, их изменчивостью.

Результаты исследования свидетельствуют, что психогенно обусловленные декомпенсации ОПР определяются характером основного органического расстройства – при преобладании в клинической картине дефицитарных психоорганических расстройств декомпенсируются прежде всего интеллектуально-мнестические расстройства, в том числе в форме “ложного слабоумия”. Если ведущими являются личностные расстройства, в состоянии декомпенсации имеет место их усугубление, утяжеление дисфорий наряду с возможным возникновением психотических бредовых расстройств с отчетливой психогенной окраской, отражающих судебно-следственную ситуацию.

Таким образом, при судебно-психиатрической экспертной оценке следует учитывать высокую вероятность склонности к декомпенсациям лиц с органическим поражением головного мозга, переоценку тяжести расстройств при декомпенсациях (по типу “ложного слабоумия”), а также неблагоприятный исход у лиц пожилого возраста (преимущественно с сосудистыми расстройствами), значимость аутоагрессивных установок как маркера тяжести актуального психического расстройства.