ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Нарушение сексуального предпочтения (педофилия) как признак прогредиентного заболевания

Т.Б. Мустафина, А.А. Ткаченко, Г.А. Фастовцов, Т.Б. Анненкова

А.А. Ткаченко, Г.Е. Введенский, Н.Б. Большакова (2012) указывают, что при производстве судебно-психиатрических экспертиз лицам, привлекающимся к уголовной ответствен­ности в связи с сексуальными правонарушениями, важными являются использование клинических характеристик ано­мальной сексуальности как самостоятельных диагностических признаков эндогенных заболеваний, выделение в качестве “объектов” интранозологического анализа феноменологических особенностей сексуальных проявлений (как на поведенческом, так и на идеаторном уровне), структуры дизонтогенетических состояний, психопатологических и патокинетических харак­теристик синдрома расстройств сексуального предпочтения у лип, с коморбидными эндогенными и психосексуальными расстройствами.

По мнению Ю.П. Жданова (1982). синдром сексуальных перверзий у больных малопрогредиентной психопатоподоб­ной шизофренией возникает чаще, чем у больных с другими видами шизофрении, проявляется на фоне относительной со­хранности эмоциональной сферы и критического отношения к имеющимся у них половым аномалиям, однако такие больные представляют большую социальную опасность. Приводим со­ответствующее клиническое наблюдение.

К., 1985 г.р., обвиняемый в совершении насильственных действий сексуального характера в отношении малолетних. Воспитывался матерью и бабкой, отец прожил с семьей около двух месяцев и за­очно развелся. Роды им у матери были срочные, крупным плодом (4900 г), с месяца страдал экссудативным диатезом. В 4.5 месяца педиатром поставлен диагноз: “Энцефалопатия. Угроза по ДЦП’’. в дальнейшем признаки указанного заболевания не описывались, наблюдался в плановом порядке. Перенес простудные заболевания, отит, корь, краснуху без осложнений. В 4-5 лет выявлялись вегето­сосудистая дистония, поллиноз, получал симптоматическое лечение. Интеллектуально опережал сверстников в развитии, в три года научился читать. Посещал детский сад, где отношения со сверстни­ками не складывались, конфликты сглаживала мать, устроившись на работу нянечкой. Обучение в школе начал с 6 лет. успевал удов­летворительно, “ему было трудно найти себя в коллективе из-за высокого роста”, стал “замыкаться в себе”, общался в основном с девочками. До 9-го класса мать провожала сына в школу и встреча­ла на обратном пути, водила “за руку”. С 15 лет он наблюдался те­рапевтом по поводу “дискинезии желчевыводящих путей, гастро­дуоденита, хронического холецистита, нефроптоза”, получал симп­томатическое лечение. После школы поступил в университет, по специальности “учитель физики”. За период обучения получал по­ложительные оценки, проявлял старание, принимал активное участие в учебном процессе, на занятиях отстаивал свою точку зре­ния. спорил, при этом нервничал, когда его мнение не совпадало с суждением оппонента. Проявил себя нервным и вспыльчивым, одно­временно был замкнут, застенчив, сидел за партой один, ни с кем не общался. Соседи отмечали, что К. никогда не имел друзей, мать следила за каждым его шагом, несмотря на его возраст. Он произ­водил впечатление неадекватного и психически нездорового, зам­кнутого, необщительного, вместе с тем “наглого”, эгоистичного, само­любивого человека. В подростковом возрасте он часто прилюдно, в том числе в присутствии детей, мастурбировал в подъезде, предлагал мальчикам оральные контакты. С 2010 г. он прекратил свои действия, так как “участковый полицейский следил за ним”. Работать по спе­циальности начал в общеобразовательной школе с 4-го курса уни­верситета и продолжил после получения диплома. Затем около 4 лет работал оператором на оптовом складе, а с сентября по декабрь 2015 г. был преподавателем физики и информатики в колледже. Там свои должностные обязанности исполнял недостаточно ини­циативно, в сложной деловой обстановке терялся, не мог организовать подготовку и реализацию оптимальных решений. По характеру был вспыльчив, критику в свой адрес не принимал. Уволился но соб­ственному желанию, после предложения директора колледжа. С апреля 2016 г. работал учителем физики, педагогом-организатором в общеобразовательной школе. При собеседовании обнаружил знание преподаваемого предмета, хорошо ориентировался в вопросах педа­гогики и психологии, однако близкого контакта с учащимися не нашел, так как дети всерьез его не воспринимали. Дисциплину на уроке наладить нс мог, при подготовке праздников репетиции про­водились в присутствии других педагогов школы. Отмечались не­которая странность, заторможенность, неуклюжесть походки. Друзья были только в Интернете, общался виртуально, отношений с девуш­ками не имел. Признан ограниченно годным к службе в армии в связи с “заболеванием сосудов”. В период с 2013 г. по апрель 2016 г., находясь в своей квартире, совершал насильственные действия сексуального характера в отношении малолетних Г., 2003 г.р., Б., 2002 г.р., Т., 2014 г.р., Д.. 2015 г.р. Несовершеннолетние потерпевшие сообщили, что с 2013 г. по 2016 г. они посещали квартиру К., где тот показывал им порнографическое видео и вступал с ними в оральные половые контакты за денежное вознаграждение. Также по просьбе К. они вступали в оральные и анальные половые контакты между собой. При этом К. иногда снимал происходящее па видео. 25.05.2016 г. К. был взят под стражу, давал признательные показания. Кроме того, указал, что половое влечение к малолетним детям у него на­чалось примерно с 7-го – 8-го класса, когда он был освобожден от уроков физкультуры и в это время занимался мастурбацией в пустых коридорах школы. Однажды во время подобных действий он увидел мальчиков младше себя по возрасту и ощутил усиление эрекции. С того времени стал мастурбировать в тех местах, где его видели мало­летние. С 2007 г. посещал интернет-сайты, где просматривал ви­деоролики порнографического содержания с участием малолетних и мастурбировал. Утверждал, что юноши, мужчины и женщины его не привлекали, половых контактов с ними у него никогда не было. Также занимался мастурбацией при просмотре порнографических видео с участием животных. С 2012 г. общался в Интернете с людь­ми. имевшими аналогичные сексуальные предпочтения. Один из них посоветовал ему познакомиться с мальчиком, расположить к себе, пригласить в гости и довести до оргазма, что он и делал в по­следующем. Во время пребывания в следственном изоляторе 28.10.2016 г. был осмотрен психиатром в связи с тем, что угрожал соседу расправой, ссылаясь на то, что страдает “приступами немо­тивированной агрессии”, а к переживаниям, крикам о помощи со­седа был безразличен. Во время осмотра сидел в “застывшей” позе. Контакт с ним был малопродуктивный, формальный. На вопросы давал односложные ответы. Психотической симптоматики не вы­являлось. Эмоциональные реакции были невыразительны. Критика отсутствовала. Поставлен диагноз: “Шизоидное расстройство лич­ности?”. Назначались аминазин, галоперидол, трифтазин в течение 5 дней. При стационарном обследовании подэкспертного в Центре выявлено следующее. На ЭЭГ определялись выраженные диффузные патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга органического характера с признаками дисфункции неспец­ифических срединных структур с заинтересованностью лимбико- ретикулярного комплекса. Акцент органических изменений в лобно­височном отделе без отчетливой литерализации. Консультант- невролог грубой неврологической симптоматики не выявил. По результатам нейрофизиологического исследования по всем методи­кам обнаружены отклонения, характерные для фенотипа эндоген­ного заболевания. При экспериментально-психологическом иссле­довании выявлялась выраженная неравномерность уровня и каче­ства обобщения вне зависимости от объективной сложности стимуль­ного материала. Был способен к установлению логических соотно­шений, проведению мыслительных операций по категориальным и функциональным основаниям. При оперировании достаточно слож­ными формулировками снижался уровень ответов до конкретного либо актуализации несущественных,, субъективных критериев, а также выявлялись трудности выделения и дифференциации сущест­венного при работе со слабоструктурированными стимулами. Отме­чались своеобразие и субъективность смысловых интерпретаций. В личностной сфере па фоне снижения контроля и критических спо­собностей у него выявлялись признаки диссоциации личностной структуры. Восприятие с ориентацией главным образом на внутрен­ние критерии, неспособность к интуитивному пониманию мотивов действий и эмоций окружающих, наличие собственной системы представлений и иерархии смыслов, субъективизм суждений соче­тались с зависимостью и сензитивностью, при трудностях в межлич­ностном взаимодействии, недоверчивости, настороженности, подо­зрительности. Отмечаются пассивность позиции в сфере социальных отношений, трудности организации деятельности со сниженной функцией планирования, малообдуманностью совершаемых дей­ствий, недостаточным учетом всех обстоятельств происходящего и возможных последствий. Все изложенное в сочетании с трудностями понимания восприятия окружающими себя приводит к нарушениям адаптации и социального взаимодействия.

Психическое состоя­ние. При поступлении и первые дни пребывания был труднодосту­пен контакту, рыдал, легко возникали состояния психомоторного возбуждения, когда беспричинно набрасывался на окружающих, был негативистичен, выкрикивал отдельные фразы либо мычал, ночной сон был нарушен. После назначения нейролептической те­рапии стал доступен речевому контакту, начал раскрывать свои переживания. На беседы ходил медленной, шаркающей походкой, ссутулившись садился на стул. Выглядел неопрятным, мимические реакции обеднены, не всегда адекватны теме беседы. Голос был тихий, маломодулированный, с преобладанием пуэр ильных инто­наций и выражений. На вопросы отвечал не всегда в плане задан­ного. обстоятельно, был склонен к рассуждательству. Цель экспер­тизы передает упрощенно, правильно (заявляет, что еще в СИЗО ему сказали, что “с ним все решено, подтвердят диагноз и отправят в больницу”). При расспросах о его состоянии на протяжении всего пребывания на экспертизе предъявляет жалобы на сниженное на­строение, тревогу, страх “тюрьмы”, нарушение сна, ‘’голоса”, просит “дать таблетки”. Вначале говорит, что с 15 лет стал слышать “голоса мальчиков”, которые возникали в груди, но слышались в голове как “голоса окружающих людей”. В последующем при детальных рас­спросах утверждает, что впервые “голос” услышал в 23 года, после неприятной ситуации разрыва с сексуальным партнером. Говорит, что расценил “голос” как принадлежавший мальчику, вначале он был похож на шепот, но в последующем повторился спустя 3 месяца, затем появлялся чаще, стал более громким и четким. Допускает, что “голосом” может быть его “навязчивая мысль” сексуального содер­жания, заставляющая “найти мальчика”. Одновременно с голосом возникали эрекция, сексуальное возбуждение, в связи с чем при­бегал к просмотру видеороликов порнографического содержания и мастурбации. Заявляет, что себя он также осознает 10-летним маль­чиком, ему дискомфортно в теле взрослого мужчины, от чего он с отвращением смотрит на себя в зеркало. Указывает, что ему неодно­кратно рекомендовали обратиться к психиатру, но вначале бабушка и мама отказывались вести его к врачу, а во взрослом возрасте не хотел “получить диагноз”, что могло “навредить” его профессиональ­ной деятельности. Рассказывает, что с детства был необщительным, друзей не имел, некомфортно чувствовал себя в обществе, подвер­гался оскорблениям и физическому насилию со стороны сверстников как в детском саду, так и во время учебы в школе, в связи с чем “за­бивался в угол”. Поясняет, что при этом потребности в общении не испытывал, “хватало мамы и бабушки”. Свою бабушку считает “кол­дуньей или богиней”, так как она “обладает влиянием на людей, ей никто не мог возразить, она любыми путями достигала поставленной цели”. Указывает, что под влиянием бабушки, ее настоятельных высказываний о его “особенности” стал считать себя “Богом”, так как его “все боялись”. Рассуждая на эту тему, поясняет, что они с бабуш­кой – “высшая раса”, тогда как окружающие – “низшая”, так как они “не способны понять глубинный смысл существования мира”. Рассказывает, что в детстве часто фантазировал, воображая себя могущественным героем из книг, до 13 лет играл в куклы, периоди­чески имитируя половые акты. Учеба в школе давалась легко, но в связи с замкнутостью, ‘‘нервозностью’’ учителя практически не спра­шивали его. ограничивались письменными проверками его знаний. В вузе интереса к учебе не испытывал, хотя ему все предметы ‘ да­вались легко’, общение со сверстниками также не поддерживал. Отмечает, что столкнулся с трудностями во время практики в школе на 3-ем курсе, когда не мог проявить педагогические навыки, а в детском коллективе “сам был ребенком”. Во время работы препо­давателем в школе у него “возник клин” – испытал сексуальное влечение к мальчикам. 10-11 лет. пытался проявлять знаки внима­ния к ним, за что получил замечание от директора, и после оконча­ния трудового договора его уволили. Устроившись оператором в оптовой фирме, испытал влечение к 10-летнему сыну сотрудницы, писал ему письма, в которых признавался в своей симпатии к нему, но ответа не получал. Рассуждая на эту тему, говорит, что примерно в тот период стал замечать, что “обладает даром – притягивать к себе мальчиков “, понял это по ответным действиям малолетних, приводит примеры, как в общественных местах к нему часто под­ходили мальчики, улыбались, знакомились, общались. Также от­мечает, что с того же времени почувствовал, что в нем “сидит демон разрушения”, подробно описывает его, изображает на бумаге. При этом поясняет, что никогда его не видел, а его описание метафорич­но, основано на его предположении и воображении. Говорит, что пытался оправдать приступы немотивированной агрессии к окру­жающим из-за отсутствия контактов с мальчиками, влиянием “де­мона”. Отмечая свою “особенность”, сообщает, что в его жизни быва­ли “анти дежа вю”, поясняет: ‘ когда происходит какое-то событие, то сразу понимает, что оно должно было произойти, все идет своим чередом, так предопределено судьбой’. Примерно с 2008 г. стал за­мечать снижение работоспособности, трудности в сосредоточении, делал много ошибок при работе с привычной документацией, стал брать работу на дом, из-за этого не высыпался, уставал, вспышки агрессии участились, стало трудно себя сдерживать. По поводу ин­криминируемых ему деяний открыто рассказывает о взаимоотноше- нияхе малолетними, которые стали регулярными в 2013 г., заявляя, что он “Вог любви мальчиков”, так как должен доставлять им удо­вольствие и защищать от насилия. Настаивает, что все потерпевшие “сами желали удовольствия”, к насилию он никогда не прибегал, все контакты были только в оральной форме по обоюдному согласию, несмотря на возраст потерпевших. Причем к одному “испытывал любовь”, с другими “был просто секс’. Заявляет, что осознает болез­ненность его влечения к мальчикам, при этом говорит, что “для него это было нормальным, даже нравилось”, но “если надо, готов пере­ориентировать свое сексуальное предпочтение, чтобы нормально жить в обществе”. Также настойчиво просит “избавить его от голосов”, для этого направить на лечение. Рассказывает, что после ареста его состояние резко ухудшилось, нарушился сон, участились “голоса”, не мог с ними справиться, так как не удавалось прибегнуть к ма­стурбации в присутствии посторонних. Также указывает, что испы­тывал тревогу, страх, дискомфорт в обществе, потому что окружаю­щие враждебно к нему относились, писал заявление о переводе в одиночную камеру СИЗО. В то же время сообщает: со временем стал замечать, что насмешки сокамерников стали его “забавлять”, ему стало нравиться “выступать в роли шута’’. В отделении на фоне те­рапии основное время проводит в пределах кровати, замкнут, лежит отвернувшись к стене, периодически читает, но прочитанное не может пересказать. Был склонен к импульсивным агрессивным реакциям. Интеллектуально-мнестические функции без нарушений. Эмоциональные реакции неустойчивые, уплощенные, парадоксаль­ные. Мышление нецеленаправленное, со склонностью к резонерству и амбивалентности. Суждения отличаются незрелостью, парадок­сальностью. Критические и прогностические способности грубо на­рушены. При сексологическом исследовании установлено, что К. был малообщительным и “малосоциализированным”, в детстве лю­бил играть в куклы и мягкие игрушки. В возрасте 10 лет “случайно наткнулся на сексуальную литературу”, возбудился, прочитав рас­сказ про двух девочек-подростков, «одну из которых изнасиловал сосед, а другая просто не отказывала никому в сексе». “Интуитивно почувствовал”, что может удовлетворить себя сам. Во время мастур­бации испытал психический оргазм. В дальнейшем прибегал к онанизму ежедневно. При этом стал представлять “только голых мальчиков”. В 13 лет отмечал первое семяизвержение. В 14-15 лет внезапно услышал “звонкие чистые голоса незнакомых мальчиков” в голове, которые “просили сделать им приятное”. Был напуган про­исходящим, закрывал ладонями уши. “Голоса” угрожали ему, гово­рили. что “все равно его победят”. Чтобы заглушить их, прибегал к мастурбации (ежедневно 5—6 мастурбаторных актов в течение суток). В 18-19 лет стал испытывать желание реализовывать свои сексу­альные фантазии с мальчиками. В этом же возрасте начал просма­тривать фото- и видеоматериалы эротического и порнографического содержания с участием двух мужчин, мужчин и животных, мужчин и мальчиков. Во время просмотра прибегал к мастурбации. В воз­расте 21—22 лет в школе, где работал преподавателем, впервые ис­пытал симпатию к ученику 8-го класса (приблизительный возраст 14 лет). Мальчик, услышав его признания и предложение об орально­генитальном контакте, испугался и убежал. В 23-24 года на работе познакомился с мужчиной 30 лет. Мужчина привлек его внимание тем, что выглядел моложе своего возраста, “моложаво, как пацан”. Встречался с ним на протяжении нескольких месяцев. Вступал с ним в орально-генитальные контакты в пассивной и активной фор­ме. Отношения закончились, так как у его партнера не было време­ни для встреч с ним. В дальнейшем продолжал слышать “голоса мальчиков”. Не находя в себе сил сопротивляться своему влечению и “голосам”, пытался “искать сексуальные контакты с ними”. Для этого выходил на балкон или в подъезд дома и мастурбировал. При этом старался, чтобы его увидели дети, звал их, предлагал вступить с ними в сексуальные отношения. Мастурбаторные акты, просмотр детской порнографии, попытки общения с мальчиками на время заглушали “голоса”. В 29 лет на улице познакомился с потерпевши­ми по данному уголовному делу. На протяжении 3 лет встречался с ними, вступал в орально-генитальные контакты от 2—3 раз в неделю до 1—2 раз в месяц. На вопросы, касающиеся его сексуального раз­вития. отвечает прямолинейно, обнаженно. Утверждает, что никог­да не испытывал сексуального желания к девушкам и женщинам, а его действия и влечение к мальчикам “абсолютно нормальны”. Поясняет, что сексуальные контакты с потерпевшими “всегда” про­исходили по обоюдному согласию. Уверен, что все дети с 10 лет осведомлены о сексуальной стороне жизни и могут самостоятельно делать выбор сексуального партнера. Вспоминая потерпевших, плачет. Говорит, что с Г. “лишь пару раз был оральный секс”, а во­обще у них “духовная близость, любовь”. Описывая данного маль­чика, обводит в воздухе руками контуры, сообщает, что он “такой нежный, хороший, красивый, к нему так хочется прикоснуться, об­нять, поцеловать”. С Б. у подэкспертного, с его слов, “просто секс ‘. Сексуальные контакты с мальчиками 2.5 и 1,5 года, братьями одно­го из потерпевших, называет “аномальным выбросом потребностей”, считает его болезненным. Отмечает, что в тот момент на него “что-то нашло”. Он не смог сопротивляться своему желанию, дождался, когда мальчики остались одни в комнате, подошел к ним. снял с них штаны и брал их половые члены себе в рот. Полагает, что именно от этого “аномального” его необходимо лечить.

Состояние соматосексуалъной сферы. Евнухоидный тип телосложения: высокий рост, длинные конечности, узкие плечи, относительно широкий таз, плоская узкая грудь, сутуловатость, отложение жира на животе, груди и бедрах. Оволосение туловища и конечностей по мужскому типу, отмечается оволосение в области груди и живота. Оволосение лобковой области и надлобкового конуса немужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, размеры гениталий со­ответствуют возрастной норме. Мошонка пигментирована, складна тость выражена, тонус сохранен. Гинекоморфия (Индекс Таннера – 80), астенический тип телосложения (Индекс Риса-Айзенка – 115).

При направленном психолого-сексологическом исследовании выявляется недифференцированный тип полоролевой идентичности; мужской образ усвоен искаженно и определен по фемининному типу при отрицательном к нему отношении: представление о женском образе сформировано верно, но формально, поверхностно, образ определен по андрогинному типу, отношение к нему слабо выраже­но и негативно; сексуально привлекательным для него является образ мальчика; выявляются признаки аутоэротизма. Психофизио­логическое обследование: при визуальной подпороговой стиму­ляции были получены статистически значимые психофизиологичес­кие реакции на стимул гомосексуального характера. При визуальной пороговой стимуляции были получены статистически значимые психофизиологические реакции на стимул гомосексуального педофильного характера, а также были получены статистически значи­мые психофизиологические реакции при отрицательном вербальном ответе на стимул гетеросексуального педофильного характера.

На доманифестном этапе у К. отмечалась асинхропия раннего развития за счет значительного преобладания явлений ретардации, что проявлялось в сложной дисгармонии полового развития. О ее наличии свидетельствует сочетание признаков задержки психосексуального развития (отсутствие любопытства к половым признакам противоположного пола в дошкольном периоде, отсутствие периода нормативной меж­половой агрессии, редукция эротической фазы либидо) и его опережения (ранняя допубертатная мастурбация, сопряженная с психическим оргазмом). Можно проследить усугубляющиеся нарушения адаптации в среде сверстников на каждом последу­ющем этапе онтогенеза: предпочтение общения с детьми, млад­шими по возрасту, и возможности лидирующих и паритетных отношений, что нашло отражение в реализации сексуальных действий именно в этой референтной группе (появление у К. в возрасте 10 лет сексуальных фантазий, а с 15 лет — сексу­ального влечения к мальчикам 10-13 лет с последующей их неоднократной реализацией в виде демонстрации мальчикам допубертатного и раннего пубертатного возраста своих гени­талий, ощупывания их половых органов, вступления с ними в орально-генитальные контакты).

Структура переживаний и психопатологическое оформление расстройства сексуального предпочтения у подэкспертного, реакция не­приятия аномальности побуждений распространились только на отдельные компоненты парафильного комплекса: выбор радикально уклоняющегося от общепринятого (1,5 и 2,5 года) объекта или определенных способов девиантной активности (агрессивно-садистических), что отражало лишь парциальную сохранность критических способностей. Показательно в этом смысле амбивалентное по своей сути отношение к аномаль­ному влечению: с одной стороны, полное его приятие, о чем сообщается с обнаженностью, напоминающей регрессивную синтоиность; с другой — своеобразное “делегирование” педофильных побуждений отчуждаемым психическим процессам со ссылкой па “голоса”. Внутрипсихический конфликте борьбой мотивов, выработкой стратегий “совладания” с влечением и попытки замещения аномальных побуждений у подэксперт­ного обусловливались не столько переживанием их чуждости и болезненности самих по себе, сколько реакцией окружения на аномальное поведение и пониманием его противозакон­ности. Об этом свидетельствовали сверхценное отношение к девиантной активности с перестройкой мотивационной сферы и выбором профессии, облегчающей ее реализацию, стереотипи­зация девиантной активности на всех этапах взаимодействия с объектом, ее символизация и ритуализация, рационализация и гуманизация парафилии с созданием целых мировоззренчес­ких систем, отражающих спаянность влечения с личностью. Несмотря на то, что оценить вклад в формирование таких состояний своеобразной внутренней переработки пережива­ний с включением защитных психологических механизмов и свойственных собственно эндогенному процессу нарушений мышления и критических функций достаточно сложно, можно заметить, что выступающее на первый план изменение вос­приятия собственной психической активности сближает их с деперсонализационными. Раннее появление аномального сексуального поведения является отражением свойственных начальным этапам эндогенного расстройства негативных на­рушений (изменения восприятия и мышления, диссоциация эмоциональных проявлений).

Исходя из изложенного, было сделано заключение, что К. страдает хроническим психическим расстройством в форме психопатоподобной шизофрении, а также гомосексуальной педофилией. С учетом имеющихся у К. нарушений мышления, эмоционально-волевых расстройств со склонностью к импуль­сивным действиям агрессивного характера, гомосексуальной педофилии, а также нарушений критических и прогностичес­ких способностей, связанных с опасностью для себя и других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда, К. нуждается в направлении на принудительное лече­ние в медицинскую организацию, оказывающую психиатричес­кую помощь в стационарных условиях, специализированного типа.