ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе на предмет восстановления дееспособности

Е.О. Ипполитова

   Судебно-психиатрический анализ как “чистой”, так и коморбидной патологии необходим не только для постановки диагноза и решения экспертных вопросов (как в уголовном, так и в гражданском процессе), но и для прогноза, учета динами­ческих тенденций, адекватного выбора мер медицинского ха­рактера (в уголовном процессе).

   Большой интерес представляет проблема психических расстройств при врожденном или рано приобретенном тяжелом поражении слуха, т.е. при глухоте. В этом случае факторы частичной сенсорной, социальной и эмо­циональной депривации выражены в наибольшей степени и оказывают воздействие на человека начиная с самых ранних этапов его онтогенеза. Однако исследователи, изучавшие осо­бенности шизофрении при глухоте, не выявили существенных различий в симптоматике у глухих и слышащих больных (Altshuler K.Z., Reiner J.D., Denmark J.С., 1967). He отмечено, в частности, доминирования параноидной симптоматики у глухих (по сравнению со слышащими) больных шизофренией. Вместе с тем в клинической картине шизофрении у глухих пре­обладали нарушения поведения в виде агрессии, импульсив­ности, эксплозивных реакций, которые в большинстве случаев являлись непосредственной причиной госпитализации.

В.А. Гиляровский (1932) писал, что “особенно интересно изучение таких случаев, когда восприятие того или другого органа чувств выпадает с самого начала”. Он отмечал, что образ слова у глухого возникает не на основе слуховых, а на основе мышечных и зрительных впечатлений. Он считал, что галлюцинаторные расстройства при глухоте связаны с тем, что при выпадении слуховой функции на базе сохранных анализаторов создаются представления, “до известной степени замещающие выпавшие ощущения”. Он предлагал назвать эти галлюцинаторные феномены “псевдоакустическими” и от­мечал, что именно вследствие своей неопределенности и того, что они “идут неизвестно откуда”, они могут сопровождаться выраженным чувством тоски и страха.

Психические нарушения при врожденной или рано при­обретенной глухоте до настоящего времени остаются мало­изученными, несмотря на то. что еще Е. Kraepelin (1915), давая нозологическую классификацию душевных болезней, выделял в качестве самостоятельной формы заболевания “бред преследования тугоухих”. В дальнейшем в работах ряда авторов приводятся особенности психопатологии при тугоухости (Гуревич М.О., Серейский М.Я., Гиляровский В.А., Штернберг Э.Я.).

MPT-исследования показали, что у глухих действительно во время галлюциноза спонтанно активируется не только зона Брока (ответственная за речь), по и нижняя часть левой лобной области, которая ответственна за “внутреннюю речь”, т.е. “голоса”, которые слышат глухие больные приходят из их “внутренней речи”. IT несмотря на то, что жестовая речь имеет другую физическую и пространственную структуру, она в моз­ге задействует те же “речевые” области, и возможно, что мозг точно так же, как и у слышащих людей, формирует на основе активации этих зон “фонологические представления”, иными словами, для глухого человека жест будет “звучать”. На основе этого механизма и будет развиваться “внутренняя речь”, а мозг для ее формирования будет использовать другой “вход” (так называемый “метод загрузки информации”). До внедрения в практику врача MPT-исследований еще В.А. Гиляровский, ис­следуя психопатологическую структуру глухонемых больных шизофренией, приводил историю болезни глухого, потеряв­шего слух на первом году жизни. При обострении состояния больному казалось, что окружающие его бранят и называют сумасшедшим. Автор отмечал, что слуховые галлюцинации это­го больного были очень “скудными и неотчетливыми”. Вместе с тем наблюдались обилие патологических отпущений “со сто­роны кожи” и бредовые идеи физического воздействия.

В 1970 г. К. Conrad тестировал чтение у глухих от рожде­ния детей. Они значительно отставали от сверстников, хуже понимали текст и не могли его пересказать. Однако сам ис­следователь пришел к выводу, что причина была не в общей невозможности таких детей научиться читать, а в том. что у них не формировалось после прочтения текста “потока смыс­ла”, а только отдельные образы, которые им достаточно трудно было связать воедино. С другой стороны, дети, рожденные в семьях с глухими родителями, справлялись с заданием гораздо лучше. К. Conrad (1970) высказал предположение, что если ребенок использует язык жестов и видит его в возрасте до 4 лет, для его мозга это такой же язык, как и все остальные, и он использует визуальные образы так же, как и слуховые, и в большой степени развивается так же, как и мозг слышащего ребенка. То есть мозг способен развить “внутреннюю речь”, осознаваемую глухим, как звуковой сигнал.

Поскольку органическое поражение головного мозга включается в механизм развития и формирования эндогенного пси­хоза, то в действие обязательно приводится и патопластический механизм, следствием чего является значительная атипия клинических проявлений шизофрении. В качестве примера приводим клинический случай подэкспертной, страдающей шизофренией, с врожденной глухонемотой.

И., 1951 г.р., проходила судебно-психиатрическую экспертизу 10.11.201G г. в связи с гражданским делом по исковому заявлению брата испытуемой от 10.03.2016 г., действующего в ее интересах, к ПАО “Совкомбанк’; о признании кредитного договора от 16.11.2012 г. недействительным. Из анамнеза известно, что с детства И. страдала глухонемотой. Посещала специализированный детский сад и школу- интернат. училась средне, окончила 10 классов. По характеру была общительной, жизнерадостной, имела подруг. После окончания школы получила специальность монтажницы, работала на заводе “Салют”, увлекалась театром. В 25 лет у нее стремительно стало снижаться зрение, получила П группу инвалидности, могла работать только на работе для слепых. Вышла замуж, от брака детей не было. С 1988 г. работала на заводе “Электротехника”, отношения с колле­гами не складывались, подэкспертная изменилась по характеру, стала придирчивой, подозрительной, конфликтной, часто меняла места работы из-за “стычек” с коллегами, несколько раз разводилась с мужем, конфликтовала с братом и его семьей, нетерпимо относилась к двоюродному внуку. Также в клинической картине появились смены аффекта с возбудимости на полную апатию, нежелание что- либо делать. Манифест заболевания произошел в возрасте 49 лет, когда испытуемая начала ‘ высказывать” бредовые идеи отношения, воздействия, особого предназначения. Стала “говорить”, что люди желали ей зла, специально причиняли вред, “говорила” об излучении из космоса, которое мешало ей жить, считала, что информацию по телевизору передавали специально для нее. В жестах и взглядах незнакомых людей “видела что-то особое”, часто становилась воз­бужденной. конфликтной, вела себя нелепо: спала на лестничной площадке, выбрасывала вещи из окна. В 2002 г. впервые обращалась в ПНД, но назначенное лечение не принимала, в том же году была госпитализирована в психиатрическую больницу в связи с непра­вильным поведением на работе: была возбуждена, агрессивна, жес­тами давала понять, что на нее “воздействовал станок из соседнего цеха”, ударила сотрудницу. Выписана была с диагнозом “Шизофрения приступообразно-прогредиентная, аффективно-бредовой приступ”. С 2002 г. ее часто в недобровольном порядке госпитализировали в психиатрические стационары г. Москвы. после госпитализаций вра­ча ПНД не посещала, категорически отказывалась принимать про­писанную ей поддерживающую терапию. В 2011 г. она упала в ванной комнате, получила ушиб шеи, после этого в клинической картине заболевания преобладали жалобы ипохондрического со­держания, она испытывала “неприятные ощущения” в области шеи и головы, в ходе госпитализаций была фиксирована на этих ощуще­ния, требовала у врачей “тщательно ее обследовать”. Одновременно письменно сообщала врачам о том, что “люди давали ей знаки”, обозначающие, что “все плохо, все мимо тебя”, высказывала нелепые сенестопатические жалобы, отмечала нарушение сна с затруднени­ем засыпания (“мешает разговорчивая челюсть и язык”). Будучи дома, также отказывалась принимать лекарственную терапию, пи­сала письма в управу района о том, что ее преследовали, обижали, обворовывали. Набрала кредитов в банках, скупала ненужные вещи по каталогам. Была агрессивна по отношению к детям на улице, неоднократно затапливала соседей. Как следует из материалов гражданского дела, 16.11.2012 г. между ООО ПКБ “Совкомбанк” и испытуемой был заключен кредитный договор, согласно которому банк выдал ей кредит на сумму 250 тыс. руб. сроком на 60 мес по 28% годовых. Известно, что подэкспертная принятые на себя обяза­тельства не исполняла, в связи с чем у нее ооразовалась задолжен­ность перед банком на сумму 280877 руб. 61 коп. В последующем, с 2013 г. течение заболевания приобрело непрерывный характер, в клинической картине стали нарастать явления эмоционально-­волевого дефекта, когда испытуемая в ходе госпитализаций “сооб­щала” о чувстве холодности внутри и невозможности что-либо де­лать”, однако врачами стационара она описывалась манерной, де­монстративной, расторможенной, навязчивой с различными сенестопатическими жалобами, требованием тщательного обследования, временами она становилась раздражительна, временами – благо­душна, писала брату sms-сообщения о “’заговоре против нее с ис­пользованием шифровки”. 01.04.2015 г. в суд г. Москвы обратилось ОАО ИКБ “Совкомбанк” с исковым заявлением к И. о взыскании задолженности по кредитному договору от 16.11.2012 г. В судебном заседании исковое заявление было удовлетворено, и было вынесено решение о взыскании с И. суммы в размере 286886 руб. 39 коп. В тот же период времени брат испытуемой обратился в суд с заявле­нием о лишении ее дееспособности и 11.08.2015 г. И. была направ­лена на судебно-психиатрическую экспертизу в ФГБУ “ФМИ1.ЩН им. В.П. Сербского”. При описании психического состояния отмеча­лось, что И. была эмоционально измененной, холодной, монотонной, нелепо улыбалась. В контакт вступала формально, что было связа­но как с нарушением слуха и речи, так и с проявлениями дефекта в когнитивной и личностной сферах. Во время беседы издавала от­дельные малоразличимые слова, в основном писала в блокноте. На вопросы отвечала формально, односложно. Анамнестические сведе­ния сообщала скупо. Говорила, что “живет одна”, “лекарств не при­нимает, так как это вредно”. Психически больной себя не считала: “у меня все хорошо”. Госпитализации в психиатрические стациона­ры объясняла тем, что “затопила соседей”, подробностей своего по­ведения и переживаний в те периоды не раскрывала. Удалось вы­яснить, что ее “кусали и били в управе”, “было воздействие в марте и апреле”. Более подробно свое состояние не описывала. В социально- бытовых вопросах не ориентировалась, не знала размер своей пенсии, цен на продукты. Мышление было малопродуктивное, аморфное. Выявлялись бредовые идеи преследования, воздействия. Критика к своему состоянию, ситуации была нарушена. Экспертная комиссия заключила, что И. страдала параноидной шизофренией с выражен­ным эмоционально-волевым дефектом и не могла понимать значение своих действий и руководить ими. По решению суда она была признана недееспособной, опекуном был назначен брат испытуемой. Однако, несмотря на это, проживала она с мужем, брат навещал редко, состояла в организации глухонемых, где принимала активное участие, редко посещала диспансер, лекарственную терапию по- прежнему не принимала. Вновь начала брать кредиты в банке для мужа, возобновились идеи отношения, ее “стала терроризировать управа”, “преследовать полиция с тайными знаками”, ей включали “сильное электричество”, запрещали есть, били, когда она спала, воровали ее документы. Была агрессивной и злобной, “стучала со­седям по ночам”, нападала на прохожих, угрожала близким. В ходе госпитализаций она активно “высказывала” идеи отношения, пре­следования, считала, что брат, его люди и полиция ее избивали по ночам, понимала это утром по своему состоянию. Сообщала, что вновь ее стали преследовать полиция и управа, которая хотела завладеть ее имуществом, мстила ей и делала “много слез”. Понимала, что по телевизору говорили про нее, делали неприятные ощущения в теле, не давали есть. “Видела” на улице бандитов. Последняя госпитали­зация И. в психиатрический стационар была с апреля по июнь 2016 г., где ей поставлен диагноз: “Параноидная шизофрения, непрерывное течение с выраженными изменениями личности в эмоционально-­волевой сфере. Параноидный синдром”. В дальнейшем в суд обра­тился брат И., действующий в ее интересах, с исковым заявлением к ПАО “Совкомбаик” о признании кредитного договора от 16.11.2012 г. недействительным, и поданному гражданскому делу она проходила судебно-психиатрическую экспертизу в ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” 10 ноября 2016 г. Психическое состояние. Контакт с подэкспертной был значительно затруднен из-за глухонемоты. Беседа проходила в присутствии судропереводчика. Подэкспертная выглядит нелепо, вычурно: на пальцах рук много колец, яркий лак на ногтях, яркий макияж. В процессе беседы часто меняет позу, неусидчива. Мимика ее однообразна, парамимична. Держится нес­колько манерно и демонстративно. Общается с сурдопереводчиком размашистыми жестами, периодически издает отдельные звуки. На вопросы отвечает не всегда по существу. Анамнестические сведения излагает сумбурно, часто переключается на побочные ассоциации. Цель проводимой экспертизы не понимает, сообщает, что ее “привоз брат”. Категорически отрицает у себя наличие психического рас­стройства. Во время беседы фиксирована на полученной ею около 5 лет назад травме шеи, указывая, что до сих пор “испытывает не­приятные ощущения в теле из-за травмы”. Временами сурдопере- водник не мог ее прервать, не реагировала на его встречные вопросы- жесты. Фиксирована на взаимоотношениях с соседями, указывает, что они и брат были виновны в ее госпитализациях. Так, сообщает, что были случаи, когда она забывала ключи от квартиры, не могла попасть домой, обращалась за помощью к ‘‘говорящим соседям”, которые отказывались ей помогать, вследствие чего ей приходилось спать на коврике у двери, затем приезжала полиция, ее увозили в участок, откуда после осмотра врачом-психиатром – в психиатричес­кий стационар. Уверена, что “брат состоял в заговоре с полицией и врачами-психиатрами”. При прицельном расспросе удается узнать, что она посещала врача и “получала таблетки”, какого именно вра­ча и какую лекарственную терапию она получала – не могла сооб­щить, переключаясь вновь на взаимоотношения с соседями и братом. С трудом прерывает активную жестикуляцию, неохотно сообщая, что были моменты, когда люди к ней плохо относились, она ощуща- ла на себе “воздействие от говорящих людей”, которые “делали ей плохие вещи”, также она видела “знаки от говорящих людей”, кото­рые “что-то означали ’. В отношении юридически значимого периода сообщает, что ей с мужем нужны были деньги на ремонт квартиры, она взяла кредит, но ремонт так и не сделали, “на что-то потратили, уже не помню’. После паузы вспоминает, что часть денег отдала обществу глухонемых, в котором она состояла. Утверждает, что в тот период времени она чувствовала себя хорошо, посещала врача и получала таблетки. Не ориентирована в текущем судебном процес­се, “брат сказал, что будет суд”. Мышление ее нецеленаправленное (часто в беседе через сурдопереводчика теряет нить разговора, не заканчивает текущую мысль, отвлекаясь на побочные ассоциации), паралогичное (И. “высказывает” лишенные логики умозаключения: полиция увозила ее в участок из-за того, что она “забывала ключи” от дома), символичное (видела “знаки от говорящих людей”, которые “что-то означали”). Эмоциональные реакции неадекватны, лабиль­ны, парадоксальны, импульсивны. Суждения примитивные, нелепые. Память и интеллект не изменены. Внимание отвлекаемое, трудно- переключаемое. Определяются актуальные идеи отношения (брат и соседи виновны в ее госпитализациях). Критические и прогности­ческие способности грубо нарушены. При экспериментально­-психологическом исследовании обнаруживаются снижение продук­тивности и некритичность мышления по,'[экспертной. В операцио­нальной сфере мышления определяются неравномерность мысли­тельных процессов с тенденцией к снижению уровня и качества обобщения. Наряду с выполнением мыслительных операций на функциональном уровне отмечается актуализация сугубо конкрет­ных, конкретно-ситуационных сочетаний, а также субъективных, отдаленных и нелепых оснований. Обнаруживается нечеткость, расплывчатость суждений, а также трудности установления логи­ческих взаимосвязей, понимания социальных контекстов и эмоцио­нальных состояний. В эмоционально-волевой сфере выявляются нарушения в виде своеобразия восприятия, примитивности и субъ­ективизма суждений, тенденции к формированию собственных труднокорригируемых концепций с ориентацией на внутренние критерии и оценки. Также выявляется эмоциональная неустойчи­вость, склонность к совершению внешне слабо мотивированных, спонтанных, импульсивных поступков при узком репертуаре стра­тегий поведения и нарушенных критических и прогностических способностях. С диагнозом “Параноидная шизофрения” И. была признана несделкоспособной.

Из приведенного клинического случая видно, что для И., наряду с врожденной органической патологией, были харак­терны черты истер о возбудим ого типа, заострившиеся к моменту манифестации заболевания. Если говорить о дифференциации эндогенного психоза от экзогенного, то здесь можно проследить динамику заболевания: усугубление характерологических черт личности, появление астенической симптоматики, неадекват­ность поведения с высказываниями, хотя и носящими сугубо конкретный характер, но являющимися бредовыми идеями отношения, воздействия, характерного для эндогенного про­цесса символизма мышления.

Ретроспективный анализ показывает, что, несмотря на преобладание психогенной симптоматики (психопатоподобные проявления), в клинической картине выявляются актуальные бредовые расстройства. Можно предположить, что при доми­нировании органической патологии бредовые идеи у нашей подэкспертной оставались однообразными, застывали и носили конкретный характер, но они доминируют, не поддаются коррек­ции, полностью заменяя реальность, что является характерной чертой эндогенного процесса, в отличие от экзогенного. К тому же можно проследить как усугубление черт характера подэкс­пертной, так и слияние с личностью бредовой симптоматики с появлением ипохондрических включений после перенесенной и, по сути, несущественной травмы шеи и головы. И. фиксиро­вана на своих переживаниях, они, наряду’ с идеями отношения “говорящих” соседей, занимают ведущее место и вплетаются в бредовую структуру, расширяя ее и “срастаясь” с личностью.