ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Дифференциальная диагностика расстройств шизофренического спектра и зависимости от каннабиноидов

Е.А. Илюшина, Ю.И. Борисякова

Дебют эндогенного процесса необходимо отличать от ин­токсикационных психозов. Экспертную ситуацию усложняет увеличение распространения наркотических веществ (в осо­бенности синтетических каннабиноидов — “спайсов”), которые могут вызывать разнообразную шизофреноподобную симпто­матику, в том числе “резонерство, элементы разорванности мышления с нелепыми абстрактными высказываниями” (Чернобровкина Т.В., 2015). Возникающие психотические со­стояния могут носить транзиторный (в структуре острой инток­сикации), протрагированиый (выходящий за рамки опьянения) и абстинентный характер. По данным Т.П. Дмитриевой. АЛ. Игонина и соавт. (2000), при передозировке каннабиноидов в течение некоторого времени развивается картина психотиче­ского опьянения, характеризующаяся сумеречным, делириозным, делириозно-онейроидным помрачнением сознания, острым параноидом, аменцией. Затяжные (протрагированные) психозы имеют шизофреноподобпую окраску и дебютируют чаще всего параноидной симптоматикой с бредовыми идеями отношения, разорванностью мышления, кататоноподобными состояниями.

Еще одним существенным фактором, препятствующим сво­евременному распознаванию шизофрении в судебно-психиат­рической практике, является диссимуляция (Ломоватский Л.Е., Кондратьев Ф.В., 1982), основными психологическими мотива­ми которой выступают стремление к сохранению социального статуса психически здорового лица, опасения лечения психо­тропными препаратами, убежденность в возможности доказать невиновность, а также недоверие к врачу (Фастовцов Г.Л., Осколкова С.Н. и соавт., 2015). Приведем клинический случай, в котором затрагиваются вышеуказанные проблемы.

А.. 1994 г.р., обвиняется в совершении кражи. Из анамнеза из­вестно, что его отец злоупотреблял спиртными напитками, по ха­рактеру строгий, требовательный, с 2004 г., после развода с матерью подэкспертного, участия в воспитании детей не принимал. Мать по характеру’ мягкая, спокойная. А. родился младшим из двух детей. Беременность и роды у матери протекали без патологии. Отклонений в раннем развитии не было. С трех лет посещал детское дошкольное учреждение. Был дружелюбным, спокойным, общительным ребенком. Мать указывала, что он рос в эмоционально сложной психологической обстановке, так как они с мужем три раза разводились. Отец систе­матически применял физическую силу’ по отношению к ней и детям, которые боялись возвращаться домой из школы. До 10 лет А. страдал ночным энурезом. В школу пошел с 7 лет. С 6-го класса успеваемость снизилась, так как мать в силу занятости стала меньше контроли­ровать процесс обучения. С 1G лет начал употреблять марихуану. В старших классах уделял особое внимание таким предметам, как “биология”, “химия”, но настоянию матери планировал поступать в медицинский институт, в течение года занимался с репетитором, но после окончания школы передумал. Некоторое время нигде не ра­ботал. проживал с матерью, смотрел фильмы, играл в компьютерные игры. В апреле 2013 г. уехал в г.Москву к брату, с которым проживал в квартире троюродного дяди. Через 2 месяца сначала устроился работать официантом, через месяц брат помог устроиться продавцом. В августе 2013 г. уехал в г. Киев, поступил в университет на факуль­тет “финансы и кредит”. К учебе относился посредственно, бросил учебу после первого семестра. В декабре 2013 г. вернулся в Москву, в течение 5 месяцев работал продавцом обуви, после чего устроился администратором в спортивный клуб. В сентябре 2014 г. с работы уволился, вернулся в Белоруссию, проживал с матерью. Брат харак­теризовал А. как дружелюбного, спокойного, общительного, уравно­вешенного человека, у которого было много друзей. При этом ука­зывал, что после того, как А. вернулся в Белоруссию, после работы в спортивном клубе, он начал усиленно заниматься спортом, пере­стал употреблять “спайс”. Вел себя неадекватно: стал агрессивным, бил посуду, ломал мебель, кричал на всех, перестал общаться с членами семьи, с друзьями, не пускал никого в свою комнату. Мать подэкспертного в своих показаниях также указывала, что после воз­вращения из Москвы А. начал усиленно заниматься спортом, пере­стал употреблять “спайс”. В поведении стал агрессивным, вел себя неадекватно: перестал общаться с членами семьи, нс выходил из дома, бил в подъезде стекла, не пускал никого к себе в комнату. Начал вести себя, как его отец: бил стекла в квартире, ломал мебель, бытовую технику. В ноябре 2014 г. устроился работать официантом, однако через месяц уволился, все время проводил дома, играл в компьютерные игры, смотрел фильмы. В январе 2015 г. подэксперт­ный в частном порядке был проконсультирован врачом. Пришел в сопровождении матери, сам жалоб не предъявлял. Со слов матери, состояние изменилось в течение месяца. Считал, что о нем собирала сведения его знакомая, что она наняла людей, которые следили за ним из окон квартиры напротив, что его подслушивали. Контакт был формальный. Лицо было анимичным. Эмоций не проявлял. Речь была односложной. Был несколько подозрителен, насторожен.

В беседе идеи преследования не раскрывал. Обманов восприятия на момент осмотра не обнаруживалось. Суицидальных тенденций не выявлялось. Рассказал, что ранее эпизодически употреблял ку­рительные смеси. Был поставлен диагноз: “F20.0-?”. 24.01.2016 г. в связи с неадекватным поведением А. был доставлен в психиатриче­скую больницу в Белоруссии. В медицинской документации отме­чалось, что около двух лет назад поехал в г. Москву на заработки, там пристрастился к курению спайсов, отчего потерял работу и вер­нулся домой. После этого стал раздражителен, конфликтовал с матерью, заявлял, что мать его “тонко доводит”, выгонял ее из дома. Утверждал, что за ним следят из соседнего дома, заявлял, что им кто-то руководит. Накануне госпитализации разбил дома мебель, вновь выгнал мать из дома. Со слов матери было зафиксировано, что в г. Москве у него был приступ эпилепсии — ‘’бился в судорогах’, сотрудники “скорой” сказали, что это произошло из-за спайсов. В отделении подэкспертный был в сознании, правильно ориентирован, напряжен, тревожен. Сидел в однообразной позе, смотрел в одну точку. Контакт был формальный, на вопросы давал крайне одно­сложные ответы. С агрессией относился к матери: “она меня доводит на тонком уровне”. Обрывочно подтверждал, что им кто-то управлял, преследовал. Мышление было паралогичным. Был эмоционально неадекватен. Критика к своему состоянию снижена. В отделении был погружен в свои переживания, аутичен, ни с кем не общался. Держался обособленно, подолгу застывал в однообразной позе возле окна. Указания медперсонала выполнял. Вычурно отмечал улуч­шение: “стало больше мыслей, они четкие и ясные”. Мышление было непоследовательным, эмоциональные реакции — холодными. В по­ведении отличался эксцентричностью: “не пил лекарств, потому что вода была сырая”, зашел в процедурный кабинет “посидеть, потому что тут больше света”. При психологическом обследовании отмеча­лось, что эмоционально невыразителен. В глаза практически не смотрел. Мышление было со сниженной продуктивностью. При сравнении, исключении отмечались искажение процесса обобщения, актуализация латентных признаков. Переносный смысл частично объяснял верно, частично конкретно. В “Пиктограмме” не смог по­добрать ассоциации к словам “обман” (“это чувство, не смогу”), “спра­ведливость”. Ассоциации носили конкретный характер, объяснения были односложны, рисунки примитивны, инфантильны. В эмоцио­нально-волевой сфере отмечены низкая побудительная активность к действию, упрощение эмоциональных реакций; сужение сферыинтересов. При проведении электроэнцефалографического исследо­вания имело место снижение биоэлектрической активности, преоб­ладала медленно-волновая активность. Принимал лечение: гало­перидол, флюанксол, кетилеит, парацетамол. К моменту выписки был спокоен, упорядочен. Настроение было ровным, сон. аппетит в норме. Режим отделения не нарушал. Психотической симптоматики не выявлялось. Выл несколько аутичен, эмоционально холоден. 17.03.2016 г. был выписан с диагнозом “Бредовое расстройство вслед­ствие употребления ПАВ (спайс)’’. После прохождения стационар­ного лечения ПНД не посещал, рекомендованную терапию не при­нимал. 26.06.2016 г. приехал в г. Москву с целью трудоустройства, проживал в хостеле. Со слов брата известно, что когда А. вернулся в г. Москву в июне 2016 г., на связь с ним не выходил, отказывался общаться. Ранее к уголовной ответственности подэкспертный не привлекался. Как следует из материалов уголовного дела. А. обви­няется в том. что 29.06.2016 г. в 15 часов 30 минут в магазине “Спортмастер” похитил мужской джемпер и кроссовки, после чего попытался скрыться, однако был задержан сотрудником охраны. Согласно объяснению продавца. 29.06.2016 г., между 13 и 16 часами, в магазин вошел молодой человек, попросил для примерки кроссов­ки 46 размера. Этого размера не оказалось, и она дала ему другой размер. Он одел кроссовки и сказал, что посмотрит еще. Затем по­ложил в коробку свои тапочки и ушел. Когда продавец спустилась вниз, молодой человек уже убежал, в руках у него была куртка- джемпер. Сотрудник охраны сообщал, что 29.06.2016 г., в период времени с 15 до 16 часов, когда из магазина вышел незнакомый молодой человек, сработал металлодетектор. Он попросил покупа­теля остановиться, по тот на просьбу не отреагировал и побежал в сторону метро. Затем сотрудник охраны догнал его и привел обрат­но в магазин. В своих показаниях А. вину признавал и сообщил, что 26.06.2016 г. он приехал в г. Москву с целью трудоустройства, по­селился в хостеле. 28.06.2016 г., проезжая на троллейбусе по Садовому кольцу, он заметил магазин “Спортмастер” и решил на следующий день приехать и похитить в данном магазине кроссовки и джемпер, так как денежных средств на их покупку не было. 29.06.2016 г., при­мерно в 14 часов 40 минут, подэкспертный приехал в магазин, выбрал джемпер и вместе с ним отправился на 3-й этаж. Там он выбрал кроссовки, обул их. при этом свои шлепанцы положил в коробку и оставил в зале. Затем, не оплатив товар, пошел к выходу, после чего сработал металлодетектор. А., понимая, что его кража обнаружена, не реагируя на требование сотрудника охраны остановиться, побежал в сторону метро, однако был задержан. Указывал, что сопротивлять­ся не стал. По данному делу в отношении подэкспертного проводилась амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза, в ходе которой ориентирован был всесторонне верно. Контакту формально был до­ступен, на вопросы отвечал не всегда в плане заданного, периоди­чески испытывал затруднения в формулировании высказываний. Мимика была сглаженной, однообразной, речевые модуляции – маловыразительными. Высказывания зачастую носили своеобраз­ный, нелепый характер. Сведения биографического характера из­лагал преимущественно по вопросам, кратко, уклончиво. Рассказывал, что, работая официантом по возвращении в Белоруссию, “чувствовал негативный настрой по отношению к нему, слышал, как коллеги говорили о нем за его спиной’’’, поэтому вынужден был уволиться, так как больше не мог этого выносить. Причины негативного к нему отношения со стороны коллег объяснить не мог, так же как и рас­сказать о том, что именно они о нем говорили. Твердил лишь о том, что это ‘глупости’’, но ему было неприятно. Причину госпитализации и длительного лечения в психиатрической больнице также объяснить не мог. То винил мать в госпитализации, то уверял, что сам обра­тился к психиатру, поскольку с 2015 г. стал ощущать раздражение, которое “вызывала в нем мать па тонком бытовом уровне’. До конца свои переживания не раскрывал. Попытки более подробных рас­спросов пресекал. Инкриминируемое ему деяние признавал, поясняет, что “шлепки ему не подходили, поэтому решил взять кроссовки”. Во время стационарной судебно-психиатрической экспертизы в Центре в соматическом состоянии патологии не выявлено. На момент осмо­тра грубой неврологической симптоматики не определяется. По результатам электроэнцефалографического исследования выявля­ются нерезкие диффузные патологические изменения биоэлектри­ческой активности мозга резидуально-органического характера с признаками дисфункции неспецифических срединных структур по типу усиления синхронизации, снижения тонуса активирующих мозговых систем. Стандартные нагрузки выявляют признаки низкой реактивности мозговых структур. В результате нейрофизиологиче­ского исследования нарушения, характерные для фенотипа эндо­генного процесса, обнаружены по показателям антисаккад и 11300. Обращает внимание отчетливый правополушарный акцент дефек­та, наблюдавшийся по ряду показателей антисаккад и II300. Вы­явленные отклонения отражают нарушения процессов, обеспечи­вающих исполнительные функции (произвольное внимание, рабочую память, контроль поведения, принятие решений и пр.) Правополу­шарная асимметрия может иметь отношение к негативной симпто­матике.

Психическое состояние. Контакт носит формальный характер. Ориентирован в месте, времени и собственной личности верно. Цель экспертизы понимает правильно, однако относится к ней облегченно. Фон настроения приподнят. Мимика неадекватная, при паузе в беседе А. начинает хихикать, смеяться. Пояснить, что его смешит, отказывается. В беседе активности не проявляет. На вопросы отвечает в целом в плане заданного, кратко, после непро­должительной паузы, не всегда информативно. Периодически ис­пытывает затруднения в формулировании высказываний. Голос тихий, речь несколько в замедленном темпе. Жалоб не высказывает. Сообщает, что он ‘психически здоров”‘. С недоумением относится к вопросам, подвергающим сомнению его психическое состояние. Облегченно относится к сложившейся судебно-следственной ситуа­ции. Анамнестические сведения излагает кратко, противоречиво, малоинформативно и не всегда последовательно. Старается под­черкнуть. что в детстве был “как все дети”, активным, общительным, до 8-го класса посещал баскетбольную секцию, нравилась командная игра, участвовал в соревнованиях. В то же время отмечает, что у него был только один друг, предпочитал находиться дома, смотреть фильмы, играть в компьютерные игры. Себя характеризует как малоэмоционального, неразговорчивого человека: “если бы людей не было, я бы вообще жил нормально”. Отношения с братом харак­теризует как “нормальные”, в то же время не может рассказать, чем он занимается, где живет. Отказывается пояснять, почему не оста­новился у брата, когда накануне правонарушения приехал в Москву, при этом сообщает, что “не видит ничего особенного” в том, чтобы проживать в хостеле с большим количеством незнакомых людей. Вспоминая о своих взаимоотношениях с девушкой, с которой встре­чался на протяжении двух лет, равнодушно говорит о расставании с ней. Каких-либо переживаний по этому поводу не испытывал. При объяснении некоторых своих поступков выявляются некоторая не­логичность, противоречивость суждений. Так, сообщает, что поехал в Москву с целью заработка для оплаты обучения. При этом же рас­сказывает. что, поступив в университет, практически сразу прекра­тил учебу, так как узнал, что в Москве есть свободная квартира и можно заработать деньги. Также сообщает, что вскоре уволился е работы, решил: “гипс на руке и работа в спортивном, клубе не со­вместимы”. Отмечает, что в промежутке между трудоустройствами у него были большие периоды, когда “не было желания выходить из дома”, “было лень работать’’, при этом категорически отрицает пере­пады настроения, нарушения сна, аппетита, слабость. Об употреб­лении им наркотических веществ говорит неохотно. Признает упо­требление марихуаны только при напоминании о предыдущих от­ветах. Сообщает, что начал ее употреблять с 16 лет “ради интереса’’. Рассказывает, что испытывал расслабление, “улучшалось настрое­ние”, в связи с этим в дальнейшем продолжил употреблять наркотик 2-3 раза в неделю. Сообщает, что в то время, когда проживал в Москве, неоднократно “курил спайс”. После очередного употребления весной 2014 г. потерял сознание, упал, сломал палец на руке, “сви­детели говорили, что были судороги”, пришел в себя после того, как приехала “скорая помощь”. Далее сообщает противоречивые сведе­ния. То утверждает, что после этого случая “испугался за свое здо­ровье, решил взрослеть”, наркотические вещества в дальнейшем не употреблял, то говорит, что неоднократно курил марихуану на про­тяжении еще двух месяцев, а прекратил употребление только по­тому, что “чувствовал: увеличение доз не помогало достичь прежне­го удовольствия”. Неохотно сообщает, что в то время почувствовал некоторые изменения в своем состоянии, “голова хуже стала работать, трудно было подбирать слова в разговоре”. После этого стал активно “для здоровья” заниматься спортом. О причинах увольнения в ноя­бре 2014 г. с должности официанта, на которой продержался лишь один месяц, говорит уклончиво. Старается избежать расспросов о своем психическом самочувствии в тот период. Проговаривается, что чувствовал плохое отношение к себе со стороны коллег, которые “подшучивали над ним, смеялись, обсуждали его за спиной”. Отмечает, что чувствовал их “косые взгляды”. Объективных причин такого отношения к себе не находит. Более подробно описать свои переживания отказывается. Сообщает, после увольнения все время проводил дома, играл в компьютерные игры, смотрел фильмы. Консультацию у психиатра в частном порядке в январе 2015 г. объ­ясняет тем, что в дальнейшем при помощи выданной справки хотел избежать прохождения срочной службы. Вначале отказывается со­общать об обстоятельствах и причинах стационарного лечения в Белоруссии. Лишь при указании на имеющиеся сведения о его го­спитализации в психиатрическую больницу неохотно признается, что с 2013 г. ему стало казаться, что за ним, а в последующем и за матерью стал следить троюродный дядя, в квартире которого он проживал в Москве. Говорит, что пришел к этим выводам после того, как его телефон и компьютер стали “плохо работать” (это было еще в Москве). Понял, что “телефоном управляли”, потому что слышал “странный шум в телефоне, открывались непонятные программы”. А дядя при встрече задавал “навязчиво, по-хитрому” странные воп­росы, “как будто ему что-то было известно о моей жизни”. До сих пор убежден, что “точно” дядя за ним следил, так как он “ранее работал в политической партии и у него остались связи ‘. В связи с этим, чтобы исключить “слежку”, приобрел для себя мобильный телефон, без выхода в Интернет. 11редполагает, что дядя это делал для того, чтобы узнать, “какие они люди, чем занимаются, интересуются”. Также проговаривается, что наряду с этим ему “вроде бы казалось, что соседи из дома напротив следят за их квартирой”. Решил так потому, что, когда, заходил к себе в комнату, у этих соседей сразу же загорался свет в квартире, это для него “было удивительно”, так как ранее “там никто не проживал”, счел это совпадение нс случайным. Более подробно описать свои переживания, мысли в тот период от­казывается. Но в то же время рассказывает, что с ноября 2015 г. перестал посещать фитнес-клуб, постоянно находился дома, “лень было что-то делать, так как погода была плохая”. Поясняет, что мать неоднократно настаивала, чтобы он устроился на работу, по у него “желания работать не было”. В связи с этим при очередной ссоре с матерью он разозлился, “так как накипело”, “что-то бросил на кухне”, затем “сильно хлопнул дверью” и пошел в свою комнату, чтобы его “никто не трогал”. Считает необоснованным госпитализацию в пси­хиатрическую больницу. Говорит, что мать “почему-то” расценила его поведение “неадекватным’’, в связи с чем вызвала психиатриче­скую бригаду скорой помощи”, которая приехала и “почему-то связала его” и госпитализировала. При этом утверждает, что вел себя “абсолютно спокойно”. Утверждает, что в больнице его лечили от “нервного срыва”. Признается, что до госпитализации однажды выгнал мать из дома, так как считал, что она его “доводила на тон­ком уровне”, описать, что это значит, затрудняется. Сообщает лишь, что “она как-то странно раскладывала вещи, например, губку для мытья посуды не выжимала за собой”. В отношении инкримини­руемого ему деяния формально вину признает, однако в последую­щем сообщает, что винит себя не в краже, а в том. “что не смог убе­жать”. Поясняет, что “нужна была обувь, так как погода поменялась, а денег не было, поэтому решил украсть в магазине, других вариан­тов не было”. Сообщает, что пришел в магазин и, чтобы не выглядеть подозрительным, “в голове представил, что у него есть деньги”. В дальнейшем рассказывает, что надел кроссовки в магазине, знал, что на них магниты, снимать их не стал, подумал, что “если я маг­ниты не сниму и охранные рамы запищат, то это будет смягчающее обстоятельство”. Рассказывает, что также выбрал себе джемпер той же марки, “чтобы по стилю подходило”, после чего направился к выходу. Затем охранные рамы запищали, охранник кричал, требуя остановиться, но он бежал в сторону метро и вскоре был задержан. В отделении в поведении спокоен, режим не нарушает. С соседями по палате общается избирательно, ходит на прогулки, смотрит теле­визор. Эмоциональные реакции не всегда адекватны ситуации. Мышление паралогичное. Суждения незрелые, легковесные, ин­фантильные, временами носят нелепый характер. Память не на­рушена. Критическое отношение к своему состоянию и сложившей­ся судебно-следственной ситуации отсутствует. При экспериментально-­психологическом исследовании выявляются нарушения в смысловой сфере в виде смещения смыслов понятий, трудностей их дифферен­циации с нечеткостью суждений, разноплановостью. Обнаруживается неравномерность процесса обобщения, наряду с доступностью вы­полнения основных мыслительных операций обобщения, сравнения, исключения с опорой на категориальные и функциональные при­знаки отмечается актуализация как конкретных, так и несуществен­ных. малозначимых оснований вне зависимости от объективной сложности предъявляемых заданий. Последовательности событий устанавливает правильно, однако при этом обращает на себя вни­мание тенденция использовать слабые, несущественные связи. При оперировании условными смыслами отмечается сочетание букваль­ного и условного в пояснениях. В анализе изображений, содержащих многочисленные детали, отмечаются выраженные трудности по­нимания эмоционального настроя отдельных персонажей и ситуации в целом, сюжет устанавливает по вторичным признакам, неполно, поверхностно. При опосредовании на фоне способности подэксперт­ного выдавать единичные формальные, стандартные, распростра­ненные ответы на простые стимулы, при их незначительном услож­нении отмечается актуализация отдаленных, субъективных, неадек­ватных, эмоционально выхолощенных ассоциаций. Подэкспертного отличают субъективизм и своеобразие восприятия, ориентация на собственные внутренние критерии оценок; при этом облегченность, поверхностность суждений на нейтральные темы сочетаются со склонностью к фиксации на значимых переживаниях, тревожным к ним отношением, ощущением опасности, подозрительностью, мнительностью. При тенденции к установлению широких контактов отмечаются отсутствие потребности в доверительных эмоциональных отношениях, зачастую искаженное понимание мотивов окружающих, слабые способности к эмпатии. Выявляются недостаточно организо­ванная, малопродуктивная активность с узким репертуаром пове­денческих стереотипов, склонность совершать различные действия и поступки, руководствуясь возникающими побуждениями и жела­ниями с недостаточным использованием прошлого опыта, игнори­рованием общепринятых правил. На основании вышеизложенного комиссией судебно-психиатрических экспертов был установлен диа­гноз: “Параноидная шизофрения”. На основании изложенного ко­миссия пришла к заключению, что А. страдает хроническим психи­ческим расстройством в форме параноидной шизофрении, которое в момент правонарушения лишало его способности осознавать фак­тический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

В силу желания подэкспертного сохранить статус здорово­го человека клиническую оценку данного случая усложняет его стремление диссимулировать психические расстройства. Дополнительную информацию дали показания родственников А., которые отметили произошедшие в нем в сентябре 2014 г. после возвращения из Москвы резкие изменения (“вел себя, неадекватно, стал агрессивным…, перестал общаться с членами семьи, с друзьями”), что может свидетельствовать о манифестации заболевания. В связи с этим следует привести замечание В. Гризингера (1897) о том, что “изменение в образе мыслей, в ощущениях и поступках тем заметней, чем быстрее сумасшествие совершается; напротив, заметить его гораздо труднее, если оно происходит медленно и постепенно, в течение нескольких лет”. Однако в данном случае нельзя исключить процесс, начавшийся незаметно, постепенно, в более ранний период, и в этом плане настораживает выявляемый у него ин­фантилизм, который может быть проявлением раннего начала шизофрении. Так, по замечанию А.В. Сиежневского (2009), при ее формировании в детском возрасте задержка в развитии при­водит в тяжелых случаях к олигофреноподобном состоянию, а в более легких — к инфантилизму. Шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, обусловливает ювенилизм. Кроме того, при анализе сообщаемых А. анамнестических сведений еще до 2014 г. у него наблюдаются некоторая непоследовательность, противоречивость и дезорганизованность поведения. Так, с одной стороны он объясняет первоначальную поездку в Москву целью заработать деньги на обучение, а практически сразу после поступления в университет бросает его и возвращается в Россию опять же ради денег.

Во время обследования удается выяснить, что уже с 2013 г. А.   стало казаться, что его “телефоном управляют” и за ним следит дядя, в квартире которого он проживал в Москве. Также подэкспертный отметил некоторые изменения в самоощуще­нии в тот период — почувствовал, что “голова хуже стала ра­ботать, трудно было подбирать слова в разговоре”. Это стало поводом для активного занятия спортом, что заметили и его мать с братом. В ноябре 2014 г. в Белоруссии во время работы официантом у него наблюдались бредовые идеи отношения (“чувствовал негативный настрой по отношению к нему”, кол­леги “подшучивали над ним, смеялись, обсуждали за спиной”), что заставило его практически сразу уволиться. В тот период нарастали аутизация, погруженность в свои переживания, отказ от общения. Также оставались актуальными бредовые идеи преследования (“следили из окон квартиры напротив”, “подслушивали”), сопровождавшиеся агрессивным и неадек­ватным поведением, что послужило причиной госпитализации в психиатрическую больницу. Врачами в медицинской до­кументации обозначена такая патологическая продуктивная симптоматика, как бредовые идеи отношения, преследова­ния, воздействия, рудименты кататонической симптоматики (“подолгу застывал в однообразной позе возле окна”). Также были выявлены эмоциональная измененность (холодность, невыразительность, неадекватность, уплощенность), низкая побудительная активность к действию, непоследовательность, паралогичность, снижение продуктивности мышления с ис­кажением процесса обобщения и актуализацией латентных признаков. Несмотря на клинические намеки на эндогенный процесс, учитывая наркологический анамнез, А. был выписан с диагнозом “Бредовое расстройство вследствие употребления спайсов”, что может быть также связанно с существующими проблемами стигматизации больных шизофренией и стрем­лением врачей избежать постановки данного диагноза при первичиых обращениях.

А.  не скрывает факт эпизодического употребления марихуа­ны и спайсов. Согласно некоторым данным, продолжительность ирограгированных интоксикационных психозов не превышает в среднем трех месяцев (Битенский В.С., 1989). По мнению Г.И. Каплана (1996), такие психозы могут длиться до несколь­ких месяцев и даже лет. При этом основным критерием для верного диагноза является регресс симптоматики после прекра­щения интоксикации гашишем (Дмитриева Т.Б., Игонип А.Л. и соавт., 2000). В ходе экспертизы было выяснено, что у А. пси­хотические расстройства наблюдались на протяжении около трех лет (с 2013 по 2016 гг.), не носили экзогенно-орган ического характера и продолжались, несмотря на прекращение приема психоактивных веществ вскоре после случившегося у него в 2014 г. в Москве судорожного приступа. Из этого можно сде­лать вывод, что в данном случае употребление наркотических веществ явилось одним из триггеров развития шизофрении. Подобный механизм в патогенезе эндогенных заболеваний описывается в работах О.Н. Патрикеевой, А.А. Овчинникова, О.М. Кормилиной (2015) и В.Д. Менделеевича (2015).

В дифференциально-диагностическом плане большое значение имеют полученные в ходе настоящего обследования результаты нейрофизиологического (нарушения, характерные для фенотипа эндогенного процесса, обнаружены по показа­телям антисаккад и ПЗОО) и психологического исследований. В ходе последнего обнаружены нарушения в смысловой сфере в виде смещения смыслов понятий, трудностей их диф­ференциации с нечеткостью суждений, разноплановостью; неравномерность процесса обобщения с актуализацией несу­щественных, малозначимых оснований; ощущения опасности, подозрительность, мнительность, отсутствие потребности в доверительных эмоциональных отношениях, искаженное по­нимание мотивов окружающих, слабые способности к эмпатии. Обнаруживаются недостаточная организованность активности с узким репертуаром поведенческих стереотипов, склонность совершать различные действия и поступки, руководствуясь сиюминутными побуждениями и желаниями, что сказалось на саморегуляции в период деликта.