ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Случай повторного приступа шизофрении с криминальной агрессией после 25-летней ремиссии

Г.А. Фастовцов, С.Н. Осколкова, Д.Ф. Шукалович

При изучении ремиссий в “нейролептический” период стали чаще описывать­ся ремиссии с неглубокими постпсихотическими проявлениями, причем преимущественно их оценивали как динамические состояния. Около 30 лет назад наблюдались и сравнительно длительные ремиссии высокого качества, однако катамнез этих случаев не превышал 10 лет (Мазаева Н.А., Козюля В.Г., 1987; Подрезова Л.А.. 1988; Либерман 10.И., Васильев К.10., 1990; Середенко Я.М., 1991).

Считается, что при достаточно глубоком обследовании почти всегда можно выявить незначительные изменения негативно­личностного характера и когнитивного функционирования. Например, выделяется так называемое базовое нарушение когнитивного уровня (дисфункция рабочей памяти и внима­ния), которое, возникая при первом приступе заболевания, сохраняется и в ремиссиях, даже при полной редукции пси­хопатологической симптоматики (Elveveg В., Goldberg Т.Е., 2000; Rabinowitz J., 2000). и не исчезает при ослаблении течения заболевания. При экзацербации психоза отмечается усиление имеющихся когнитивных нарушений (Spaulding D. et al., 1994).

У больных с приступообразными формами шизофрении в периоды ремиссий динамика эндогенного процесса может проявляться в клинически трудно фиксируемых аффективных колебаниях субдепрессивого или гипоманиакального круга, которые могут ускользать от внимания врачей и окружения больного. Ранее Г.В. Зеневич (1964) писал, что при тимопати- ческомтипе ремиссий наиболее вероятна длительная стойкая компенсация состояния без резидуальных продуктивных рас­стройств, со спонтанными или ситуационными аффективными нарушениями. Внешняя стабилизация эндогенного процесса под масками негрубых аффективных расстройств и тонких негативно-личностных изменений, существенно не нарушаю­щих социальное функционирование больного, может длитель­ное время создавать длительную иллюзию выздоровления пос­ле психотического эпизода. Недооценка субклинических стигм сохранности процесса приводит к излишне оптимистическому прогнозу и искушению “снятия диагноза” и амбулаторного наблюдения. С нашей точки зрения, это особенно актуально при продолжительных ремиссиях, длящихся десятилетиями. Приведем пример, иллюстрирующий подобную ситуацию.

Подэкспертный К., 1972 г. р. Из материалов уголовного и лич­ного дел. медицинской документации и со слов подэкспертного из­вестно. что тетка по линии матери “вела себя странно”, лечилась в ПБ. Подэкспертный родился вторым ребенком из двух детей, раз­витие его проходило без особенностей. С 7 лет начал обучение в общеобразовательной школе, успевал посредственно, закончил 7 классов, затем техникум по специальности “пчеловод”. После службы в армии работал на частном малом предприятии. По харак­теру был необщительным, друзей не имел. С 1993 г. стал вести себя нелепо, был двигательно расторможен. Пытался силой забрать теле­визор у дяди, ломился в дверь, угрожал. Был доставлен в РОВД, 15.10.1993 г. – в Башкирскую РПБ с речедвигательным беспокой­ством. нелепым поведением, дурашливостью. При поступлении был подозрителен, считал, что его окружают сотрудники КГБ и “все о нем знают”. Говорил, что является “боевиком”, знает приемы карате. кунг-фу, что у него много друзей, есть машина, доллары, что он врач, “сам может лечить” и читает чужие мысли. Настроение его было неустойчивым, пытался куда-то бежать. Мышление оценивалось как непоследовательное, ускоренное, паралогичное, к болезненному состоянию был некритичен. Получал психотропное лечение. Поставлен диагноз: “Шубообразная шизофрения, аффективно­бредовой шуб”. Выписан с улучшением, восстановленной работоспо­собностью 10.01.1994 г. В марте 1994 г. в ПНД был доступен контак­ту. фон настроения его был ровным, бреда, галлюцинаций, тревоги, агрессии не выявлял. В последующем женился, имеет двух детей, работал водителем. За время работы зарекомендовал себя с поло­жительной стороны: вел здоровый образ жизни, характеризовался трудолюбивым, исполнительным, честным. В 2007 г. в связи с же­ланием работать водителем К. проходил экспериментально-пси­хологическое исследование, при котором отмечались неустойчивость внимания с тенденцией к истощению, средний уровень обобщения, способность установления причинно-следственных взаимосвязей, абстрагирование в простых вариантах. В личностной сфере опреде­лялись эмотивность, отсутствие пассивности, интровертированная направленность личности. Выраженных особенностей личности, переживаний, самовосприятия выявлено не было. Заключение: “легкое снижение психических функций, личностная структура без нарушений”. С 2007 по 2010 г. работал в должности водителя, за­рекомендовал себя хорошо. Отмечалось, что К. дисциплинированный, доброжелательный, спокойный; пользовался уважением коллег. 30.10.2009 г. К. освидетельствовался в ПНД по поводу продления водительских прав. На приеме был удивлен тем, что состоит в груп­пе консультативного учета. О своей госпитализации рассказывал скупо, немногословно; излагал версию, согласно которой был поме­щен в ПБ по настоянию отца, недовольного его злоупотреблением алкоголем. В начале беседы был замкнут, недоверчив, в последую­щем раскрепостился, высказывал желание “сняться с наблюдения”. Эмоциональные реакции оценивались как ровные, настроение — не­сколько неустойчивое. Мышление характеризовалось как продук­тивное. Психопатологической продуктивной симптоматики не вы­являл. в поведении был упорядочен. В психологическом исследова­нии отмечались недостаточность уровня и концентрации внимания, истощаемость; средний теми мышления с тенденцией к конкрети­зации, средний уровень обобщения, доступность простых проб на исключение, обобщение, сходства и различие, абстрагирование; в личностной сфере – интровертированность, пессимизм, неуверен­ность в себе, стремление к деятельности, не связанной с общением, высокая эмоциональная устойчивость. 9.02.2010 г. подал заявление в ПНД о снятии с консультативного наблюдения, хотел получить справку для работы строителем. В беседе был спокоен, уравновешен; настроение было ровным. Мышление характеризовалось как среднее по темпу, активной психопродуктивной симптоматики не обнару­живал. В психологическом исследовании расстройств мышления, мотивации не обнаруживал. Согласно социально-бытовой характе­ристике. данной его супругой в 2010 г., на тот момент она прожива­ла с ним в браке 12 лет. Описывала его как очень хорошего семья­нина, трудолюбивого, доброжелательного, честного, в быту он был вежлив, отзывчив, ответственен. Занимался воспитанием детой, был любящим и заботливым отцом. 22.08.2011 г. К. был снят с консуль­тативного наблюдения у психиатра “в связи с выздоровлением”. Со слов К., в последние годы работал в фирме, занимающейся установ­кой заборов. Проживал с супругой и матерью. Потерпевшая Л. (сестра подэкспертного) охарактеризовала К. с положительной стороны как доброго, отзывчивого, но не особо общительного человека, без вред­ных привычек. В 2011 г. он переехал с семьей в Москву. Свои от­ношения с братом она характеризовала как нормальные, семейные, ссор и конфликтов между ними не возникало. Отметила также, что за всю трудовую деятельность К. больше 8 месяцев нигде не работал в связи со свойственной ему ’”заторможенностью мышления” и не­общительностью (протокол допроса потерпевшей от 23.05.2016 г.). Свидетель Л. показала, что К. казался ей очень замкнутым челове­ком, с проблемами психики, так как в его действиях и разговоре была “заторможенность”. К. ранее к уголовной ответственности не привлекался. На учете в НД он не состоит. 14.05.2016 г. К. нанес своей матери М. не менее пяти ударов колюще-режущим предметом, от которых она скончалась на месте происшествия. Всего на теле было обнаружено 11 колото-резаных ранений. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, смерть М. наступила от острой кровопотери в результате открытой проникающей черепно-мозговой травмы и резаного ранения правой боковой поверхности шеи. По результатам освидетельствования от 15.05.2016 г., состояние опья­нения у К. не было установлено. Потерпевшая Л. (сестра подэксперт­ного) рассказала, что 08.05.2016 г. она беседовала с братом по скай­пу. Во время беседы она заметила, что он ведет себя неадекватно, а именно: перескакивал с темы на тему, очень много и несвязно гово­рил, не так, как всегда: “проявлял манию величия”, высказывал подозрения, что мать пытается отравить его таблетками. 13.05.2016 г. их мать сообщила ей, что сын начал вести себя странно: у него были несвязная речь, бессонница, отсутствовал аппетит. Свидетель по­казала. что каких-либо проблем из-за денежных средств у К. с ма­терью не было; что она давала ему только таблетки, понижающие давление. Она же уточнила, что 12.05.2016 г. мать сказала, что К. “сходит с ума”, жалуется на свою супругу, якобы та травит его та­блетками и хочет убить. Жена подэкспертного рассказала, что 14.05.2016 г. ей позвонил К. и попросил ее срочно прийти домой. При встрече он сказал: “я. кажется, убил свою мать!”. Он пояснил, что когда пришел в очередной раз домой, мать стала требовать у него деньги для оплаты коммунальных услуг, после чего он стал высказывать претензии, что она травит его какими-то таблетками. Также жена заметила изменения в его поведении: он стал более разговорчивым, беспокойным, постоянно повторял уже сказанные фразы, стал “дерганым’’, у него усилилась бессонница. При допросах К. рассказал, что 14.05.2016 г., примерно в 19 часов, вернулся к себе домой. На кухне находилась его мать, которая дала ему еду. Пока он ел. мать высказывала ему претензии, что он должен ей деньги на ее содержание. На почве ее претензий между ними возникла ссора, которая вызвала в нем “внезапную вспышку сильнейшего неконтролируемого гнева”, из за чего он толкнул ее в грудь, затем стал наносить ей удары кулаками обеих рук в область головы, от которых она упала на пол, но была в сознании. После этого он вер­нулся на кухню, взял нож и нанес лежавшей матери удар. В момент нанесения ударов в него как будто “вселился бес”, он не контроли­ровал свои действия и не понимал, что происходит. Также отметил: ему кажется, что мать добавляла в еду психотропные средства, так как после каждого ужина ему становилось плохо: перед глазами была пелена, он плохо спал, его лихорадило, он чувствовал себя “зомбированным”. По данному делу 19.09.2016 г. была проведена К. СПЭ. При обследовании К. анамнестические сведения сообщал не­развернуто, часто противоречиво, ссылался на “плохую память”. Причин госпитализации в психиатрическую больниц в прошлом не раскрывал, говорил: “не могу сказать что, но что-то было, плохо спал, дядьке ломал ножом дверь”. Не скрывал частой алкоголизации в прошлом: “после армии пил каждый день, потом стал пить запоя­ми по неделе”. Об инкриминируемом деянии сообщил: ему “казалось, что мать и жену подменили”, что мать “подмешивала ему что-то, после еды внутри все начинало гореть , считал, что “на­стоящих мать и жену убили, а квартиру хотят продать,, плохо спал”. Был направлен на стационарную СПЭ. В СИЗО 17.05.2016 г. при осмотре врачом-психиатром контакту был доступен, речь его была замедлена, мимика и жестикуляции обеднены, отвечал по существу, односложно, отмечались резонерство, соскальзывания. Был эмоцио­нально уплощен. Острой психопродуктивной симптоматики, суици­дальных мыслей не выявлялось. 18.05.2016 г. был осмотрен дежур­ным фельдшером. Говорил, что в камере находится колдун, который хочет его убить. В тот же день был госпитализирован в 11Б СИЗО. При поступлении был агрессивен, эмоционально неадекватен, про­сил отпустить его домой, так как ему нужно на работу. Критика оценивалась как сниженная. Получал лечение галоперидолом, аминазином, неулептилом, на фоне которого стал упорядочен в по­ведении, нормализовался фон настроения. Выписан 23.06.2016 г. с диагнозом “Органическое расстройство личности смешанного гене­за (F07.08)”. 26.06.2016 г. в камере возник конфликт с другим осуж­денным на национальной почве. При осмотре высказывал суици­дальные намерения, периодически плакал, говорил, что “не хотел убивать свою мать ‘. В последующем дважды был направлен на гос­питализацию в ПБ СИЗО с диагнозом “Депрессивный эпизод. Суицидальные тенденции” с 27.06. по 15.07.2016 г. и с 20 по 22.07.2016 г. Выписывался с улучшением состояния. При клиничес­ком психиатрическом обследовании подэкспертного в ФМПЦПН им. В.П. Сербского установлено следующее. Соматической патологии не выявлено. Заключение невролога: “Грубой неврологической симпто­матики не определяется”.

Психическое состояние. Ходит медлен­но, ссутулившись, движения скованы. Принимает однотипную позу, которую не меняет в процессе беседы: напряжен, поддерживать зрительный контакт не стремится. Мимика и жестикуляция одно­образные, не зависят от характера обсуждаемых тем. Речевому контакту доступен после вербальной коррекции. В месте, времени и собственной личности ориентирован формально верно. На беседу соглашается спокойно, заинтересованности в общении не проявляет. Цель экспертизы понимает правильно. На вопросы отвечает в основ­ном в плане заданного, отдельными краткими фразами, перед от­ветом часто делает длительные паузы. Голос тихий, маломодулированный. диапазон речевых интонаций мал. Предъявляет жалобы на нарушения сна. тревожность. Фон настроения снижен. Анам­нестические сведения сообщает в порядке ответов на задаваемые вопросы, отрывочно, формально, события жизненного пути не дета­лизирует, часто ссылается на плохую память. Рассказывает, что по характеру с детства формировался замкнутым, необщительным, настоящих друзей не имел, предпочитал быть “сам по себе”, однако отмечает, что проблем адаптации в коллективе в детском, подрост­ковом, юношеском возрасте не испытывал. При описании пережи­ваний во время первой госпитализации в психиатрический стацио­нар нуждается в направляющих вопросах. Отмечает, что в голове была “мешанина, что-то непонятное, шум”: было “ощущение, что за мной следят; ощущал на себе взгляд непонятный”, испытывал бес­покойство. практически не спал. При попытке раскрыть пережива­ния более подробно стереотипно потирает губу, прилагает усилия, чтобы вспомнить детали, затем говорит, что “не может вспомнить”. При вопросе относительно обманов восприятия в тот период на не­которое время замолкает, задумывается, но не дает ответа. Вспо­минает. что поводом для госпитализации послужило то, что “ломил­ся в дверь дяди, надо было видеомагнитофон забрать”. Помнит, что очнулся в больнице “привязанным”, провел там несколько месяцев, пассивно отмечает, что, “наверное, был агрессивным”. Первое время после госпитализации отмечал тревожность, которая вскоре прошла. Сообщает, что вернулся к работе, через несколько лет женился; вплоть до настоящей ситуации в психиатрические стационары не попадал, сходных состояний в дальнейшем не отмечает. Не скрыва­ет, что в эти годы имел “проблемы с алкоголем”, мог выпивать до бутылки водки в день, отмечает, что периодически пил запойно в течение недели. Тем не менее указывает, что из запоев выходил самостоятельно, “мог взять себя в руки”. Причиной злоупотребления алкоголем считает “периоды депрессии” с упадком сил. снижением настроения, бессонницей, что облегчалось приемом спиртного. О частоте подобных состояний определенного ответа не дает, но от­мечает. что, “наверное, раз в год бывало”. Однако поясняет, что в последнее время проблем с алкоголем не было, потому что был на­пряженный ритм работы, “даже спать времени ие оставалось”. Инкриминируемое деяние не отрицает. Рассказывает, что за не­сколько дней до случившегося заметил изменения в самочувствии: появилась бессонница (спал по часу в день), затем вдруг почувство­вал. что жена и мать “изменились”, начал сомневаться: “они ли это”? Утверждает, что изменились их голоса: воспринимал их как похожие, но чувствовал, что они им не принадлежат. Описывает, что испыты­вал из-за этого “панический ужас”: “чужие люди в моем доме… зачем тут они? скорее всего, хотят отобрать квартиру, а меня отравить”. Во время еды начал ощущать специфический, неестественно горькова­тый привкус; после каждого приема нищи “начинала гореть голова, особенно во лбу”. Описывает эти ощущения как “жар внутри головы”‘, во всех ее областях, но особенно сильно — в области лба. Кроме этого, отмечает в тот период головокружение, раздражительность по лю­бому поводу. Замечает также, что стал вести себя необычно: много разговаривал, “в голову всякие мысли лезли, нес чушь”, строил на­полеоновские планы”, в частности, появилась уверенность, что “для работы необходимо приобрести гидробур”; для его покупки обзвани­вал всех знакомых, хотел занять денег, хотя жена отговаривала его. Кроме того, начал рискованно вести себя на дорогах, “ездил шаш­ками”, что ранее было ему несвойственно. По наводящему вопросу рассказывает, что чувствовал в себе измененность: “как будто в меня вселился другой человек и мною управлял”. Вспоминает, что в день инкриминируемого деяния испытал нетипичный для себя “эмоцио­нальный всплеск”: разговаривал с бригадиром об одном из коллег, к которому испытывал неприязнь, во время разговора “даже заревел”. Вернувшись домой, за ужином вновь почувствовал, что нища от­равлена, возник “жар в голове”. Сообщает, что, глядя на мать, видел, что у нее “лицо другое, что это не она. и скоро меня убьет”. Говорил ей о том. что еда испорчена, но ответа от нее не получил, после чего “что-то перемкнуло в голове” и набросился на мать. Описывает, что брал в руки нож, но моменты ударов “толком не помнит” (“как в тумане”), не может уточнить, сколько их было. Утверждает, что со­бытия после случившегося также не помнит, предполагает, что сам вызвал полицию. Замечает, что в себя не мог прийти еще несколько месяцев. Рассказывает, что в СИЗО к вечеру начинало казаться, что один из сокамерников смотрит на него, от этого “начинало трясти, горела голова”. Поясняет, что обращался к тому с прямым вопросом: “это ты на меня, что ли. действуешь9”. Вспоминает момент, когда сокамерник делал какие-то движения авторучкой, его “начало тря­сти еще сильнее”, поэтому решил напасть на него, начал душить, впоследствии кричал дежурным: “пристрелите его, а то он вас за­колдует”. Говорит, что после этого был помещен в психиатрическую больницу медсанчасти СИЗО. Рассказывает, что в стационаре начал писать стихи, хотя никогда не был творческим человеком, а с на­писанием стихов ему “как будто кто-то помогал – подсказывал, мес­тами начитывал, как голос какой-то внутри головы”. На вопрос о том, испытывал ли схожие переживания ранее, не дает ответа, от­мечает, что “после того, как все это случилось, с памятью проблемы”. Говорит, что после возвращения из больницы попал в камеру, где было около пятнадцати человек, из-за этого не мог спать. Равнодушным тоном, без мимики, рассказывает, что в этой камере “начал выть волком”, подчеркивает, что говорит буквально. В тот же период воз­никли суицидальные мысли, хотел порезать вены, но был остановлен и снова направлен в больницу. Вспоминает, что получал терапию галоперидолом, феназепамом и приблизительно в августе “пришел в себя”. Отмечает, что, осознав содеянное, не может поверить, что это сделал он. Не дает прямого ответа на вопрос об оценке своего психического состояния, но после паузы говорит, что “был бы здоро­вым, такого не сделал бы”. В отделении пассивно подчинен режиму, замкнут, необщителен, бездеятелен; иногда пытается читать, но отмечает, что очень плохо понимает прочитанное, быстро забывает. Бредовых идей в период обследования активно не высказывает. Мышление замедленное по темпу, малопродуктивное, нечеткое. Эмоциональные реакции выхолощенные, однообразные, монотонные. Интеллектуально-мнестические функции несколько снижены. Критико-прогностические способности грубо нарушены. В ходе экс­периментально психологического исследования выявлены интел­лектуальное снижение и выраженная неравномерность проведения основных мыслительных операций. При единичных случаях опери­рования категориальными и функциональными основаниями от­мечается опора на наглядные, формальные и конкретные признаки предметов, что не зависит от объективной сложности заданий. Комментарии к подобранным ответам подэкспертный дает не всег­да целенаправленные, в формулировках периодически отмечается смысловая нечеткость, некоторая противоречивость и усложненность. Выявляются некоторые трудности самостоятельного установления простых логических зависимостей. В то же время подэкспертный передает условный смысл простых, знакомых ему пословиц и мета­фор и несколько поверхностно, но в целом верно описывает сюжет изображений. Ассоциативные образы подэкспертного неоднородны, наряду с наличием личностно значимых ответов отмечаются также формальные и эмоционально выхолощенные образы. Рисуночная продукция низкого качества, фрагментарна. Непосредственное ме­ханическое запоминание несколько снижено. Выявляются некоторые трудности самостоятельного структурирования собственной деятель­ности и трудности опосредования сложных абстрактных понятий. Личностная сфера подэкспертного характеризуется наличием эмо­циональной измененности и холодности, недостаточностью крити­ческих и прогностических способностей, а также некоторой амбива­лентностью суждений и установок. Трудности самопонимания и понимания мотивов поступков других сочетаются со склонностью подэкспертного к построению трудно корригируемых концепций и своеобразных трактовок происходящего. При стремлении к уедине­нию и наличии сложностей в установлении продуктивных, нефор­мальных межличностных контактов отмечается потребность в обще­нии с близкими родственниками. Экспертная комиссия пришла к заключению, что К. страдает хроническим психическим расстрой­ством в форме параноидной шизофрении, эпизодический тип течения с нарастанием дефекта, неполная ремиссия (F20.014). Об этом сви­детельствуют данные анамнеза о присущих подэкспертному с дет­ского возраста преморбидных шизоидных чертах характера (зам­кнутость, малообщительность), о развитии в октябре 1993 г. острого психотического состояния, характеризовавшегося психомоторным возбуждением с преобладанием бредовых расстройств (идей пре­следования, отношения, особого значения), аффективными (беспокой­ство, неустойчивость настроения с субдепрессиями) и мыслительны­ми нарушениями (ускоренность. непоследовательность, паралогич­ность мышления). В дальнейшем отмечалась длительная ремиссия с субдепрессивными состояниями, купирующимися алкоголем, од­нако в мае 201G г. произошло обострение процесса с преобладанием в клинической картине заболевания бредовых идей отравления, элементов психического автоматизма, синдрома отрицательного двойника с последующим присоединением вербальных обманов вос­приятия, что в совокупности обусловило нарушение социальной адаптации и криминальное агрессивное поведение подэкспертного. Указанный диагноз подтверждается и данными настоящего обсле­дования, выявившего у подэкспертного характерные для шизофре­нического процесса расстройства мышления (малопродуктивность, смысловая нечеткость мышления, нецеленаправленность. противо­речивость и усложненность суждений), эмоционально-волевой сфе­ры (однообразие, выхолощенность, монотонность) при нарушении критических и прогностических способностей. Как страдающий хроническим психическим расстройством, во время совершения инкриминируемого ему деяния К. не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. С учетом структуры повторного психотического расстройства, наличия изменений мышления (малопродуктивность, нечеткость, ассоциативное своеобразие) и эмоционально-волевой сферы (выхолощенность, монотонность), нарушения критических способностей, связанных с возможностью причинения им существенного вреда, К. представляет опасность для себя и других лиц, требует постоянного наблюдения и нуждается в направлении на принудительное лечение в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую по­мощь в стационарных условиях, специализированного типа.

Подобное состояние с легкостью было расценено окружающими как болезненное и привело к своевременной госпитализации. Во взором же случае имел место остро развившийся аффективно-бредовой синдром, ма­нифестировавший бессонницей, аффективными нарушениями со смешанным характером аффекта (с одной стороны, гипо­мания, на фоне которой подэкспертный разрабатывал идеи оптимизации рабочего процесса, рискованно вел себя на дороге; с другой — раздражительность, гневливость). Данные измене­ния в статусе больного были замечены родственниками, но не насторожили их, были оценены как болезненные лишь после содеянного. В период, непосредственно предшествующий де­ликту, подэкспертный продолжал работать, поддерживал обще­ние с родственниками; лишь отдельные детали его поведения (ускоренная речь, высказывания об отравлении таблетками) были расценены ими как “странные”, но они не предприняли попыток госпитализации. В последующем структура психоти­ческого состояния, описанная выше, обусловила тяжкое кри­минальное агрессивное поведение подэкспертного. Очевидно, что недооценка при диспансерном наблюдении фиксируемых на протяжении длительной ремиссии ежегодных эпизодов субдепрессивного круга и “мягких” негативно-личностных из­менений (некоторая холодность, замкнутость, малообщительность, “заторможенность”, но описаниям свидетелей) привела к необоснованному прекращению амбулаторного наблюдения больного.

Остается актуальным “широкое понимание” ремиссии, сформулированное Г.В. Зеневичем (1961): “ослабление и смятение клинической симптоматики, обеспечивающее в той или иной степени социальное и трудовое приспособление больного в широком диапазоне состояний от практического выздоровления (не включая его) до состояний, при которых отчетливо выступает дефект”. Современные ис­следования, несмотря на новую терминологию и новые препа­раты, “оставляют в силе” приведенную концепцию полувековой давности (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2008, 2010: Коцюбинский А.П. и соавт., 2013; Andreasen N.C.. Carpenter W.T. Jr., Kane J. M. et al., 2005).