ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Дифференциальная диагностика истерического расстройства личности и шизофрении

О. И. Печенкина, Е.Д. Слюндина

Приводимый нами случай иллюстрирует сложность данной дифференциальной диагностики.

Подэкспертный LLL, 1979 г.р., обвиняемый по ч.2 ст.282.2 УК РФ в участии в деятельности экстремистской организации “Правый Сектор”. Практически все данные анамнеза, представленные в ма­териалах уголовного дела, получены от самого подэкспертного (объ­ективных сведений не предоставлено). Мать длительное время злоупотребляла алкогольными напитками. Родился в Читинской области средним ребенком из троих детей. После G-ro класса обще­образовательной школы в связи с плохим поведением был переведен в интернат, где окончил 8 классов. Затем в ПТУ получил специаль­ность электросварщика. В 1997 г. призван на срочную службу в ВС России, которую проходил в танковых войсках, в 1999 г. заключил контракт на один год. продолжая служить в той же воинской части. Участвовал в боевых действиях на Северном Кавказе (с декабря 1999 по март 2000 г.). В 2000 г. уволен в запас на общих основаниях. Вернувшись домой, проживал с женщиной в гражданском браке, от которого родился сын. Не узаконив отцовство и семейные отношения, Ш. уехал и скрывался около трех лет в Новосибирске и Абакане. С 2005 по 2011 гг., чтобы заработать на спиртное и наркотики расти­тельного происхождения, собирал металлолом и выполнял разную работу в частных организациях, проживал в землянке. В 2010 и 2012 гг. был осужден за кражи с условным лишением свободы сроком на 2 года. В 2011 г., находясь в г. Псков, “пришел в мужской мона­стырь. где пробыл на послушании около 2 месяцев ‘. В дальнейшем III. “решил изменить свою жизнь и отказаться от употребления спиртных и наркотических средств”, заработав небольшую денежную сумму, решил поездить по монастырям. В 2013 г. потерял и затем восстановил паспорт. В феврале – марте 2014 г. Ш. на попутном транспорте отправился в г. Киев, где решил посетить “святые места ‘. В Киеве па Крещатике присоединился к протестным акциям митин­гующих граждан Украины, ‘’поддерживая их цели и убеждения”. Проживал там же на площади, в палаточном городке около полуто­ра месяцев. Когда митинги стали перерастать в стычки с примене­нием огнестрельного оружия, Ш решил уехать из Украины в Иерусалим с целью посещения “святых мест”. Для этого отправился в Молдову, чтобы через Европу добраться до Иерусалима, однако при прохождении пограничного контроля был задержан сотрудни­ками пограничной службы Молдовы. В связи с отсутствием загра­ничного паспорта был депортирован 12.05.2014 г. авиатранспортом на территорию России, в Москву. Из Москвы он пешком и на попут­ном транспорте добрался до мужского монастыря “Святой Троицы “. расположенного в Бурятии около озера Байкал. Пробыв в монасты­ре около месяца, выехал домой, навестил своего сына. Через неделю поехал обратно в монастырь в Бурятию, где прожил около месяца. Затем LLL решил поехать на Украину для участия в боевых действия против ополчения ДЫР. С этой целью в январе 2015 г. “автостопом” добрался до российско-украинской границы, там при прохождении пограничного контроля был возвращен украинскими погранични­ками из-за отсутствия денежных средств для пребывания на терри­тории Украины. При этом в паспорте была сделана отметка о том, что въезд на территорию Украины запрещен. После возвращения в Россию он предпринял повторную попытку пересечь границу в том же пункте пропуска. При повторном прохождении пограничного контроля в Бачевске ему разрешили въехать па территорию Украины, несмотря на отметку в паспорте. Прибыв в г. Киев, он 2 марта 2015 г. написал заявление о добровольном желании вступить в ряды ради­кально настроенной партии “Правый Сектор” для участия в боевых действиях на территории Донецкой области. В мае 2015 г. LLL в со­ставе подразделения ‘Правый Сектор – Донецк ’ был направлен в зону АТО. В его задачу входили ведение наблюдения за позициями ополчения ДНР. а также патрулирование ближайшей территории около г. Донецка с целью обнаружения и ликвидации ополченцев. В момент нахождения в указанном районе LLL использовал позывной “Чита”. В августе 2015 г. III. выехал из Украины в Россию “с целью посещения сына’”, но вместо этого поехал в Дагестан. Вернувшись в Москву поездом “Москва – Кишинев”, пытался выехать с территории России, где и был задержан пограничниками. На КПП “Брянск – Железнодорожный” 04.10.2015 г. при проведении пограничного контроля III. на требование предъявить документы ответил реши­тельным отказом. После того, как он проигнорировал повторные предупреждения, было принято решение об административном за­держании. В ходе досмотра у него были обнаружены документы, в том числе о том. что он проходил службу в подразделении ДУК “Правый Сектор”, а также принимал участие в боевых действиях в составе “Правого Сектора – Донецк”. В ходе беседы с III. стало из­вестно. что 20.02.2015 г. он официально пересек границу РФ с Украиной. 02.03.2015 г., находясь в г. Киев, обратился в организацию “Правый Сектор с заявлением о вступлении в нее для участия в боевых действиях. После этого он был направлен в ДУК “Правый Сектор – Донецк”, где проходил обучение, а впоследствии был на­правлен в зону боевых действий на территории Донецкой области, в том числе в район населенных пунктов Пески, Авдеевка, Спартак, а также Донецкого аэропорта. Там Ш. находился до конца мая 2015 г., получил травму и убыл в г. Киев, где находился на лечении до 23 июля 2015 г., после чего 30 июля 2015 г. официально пересек госу­дарственную границу Украины с РФ и приехал в Москву. Далее из Москвы III. проследовал в Махачкалу, где пробыл около двух месяцев, затем вернулся обратно в Москву и 0 1.10.2015 г. на поезде “Москва – Кишинев” направился в г. Киев. В ходе беседы с предста­вителями погранслужбы III. агрессивно реагировал на вопросы, высказывался негативно по отношению к жителям Донецкой и Луганской областей Украины, а также в отношении граждан России, указывал на то. что хочет отказаться от гражданства России и по­лучить гражданство Украины. Кроме того, Ш. указывал, что в случае возобновления боевых действий на территории Донецкой и Луганской областей Украины он готов поддержать украинские вооруженные силы в составе боевых подразделений Правый Сектор”. Поданному делу 22.10.2015 г. Ш. проходил АСПЭ, во время которой был пра­вильно ориентирован, на вопросы отвечал в плане беседы, но уклон­чиво. Держался напряженно, сведения о себе давал скудные. Эмоции были адекватные, фон настроения ровный. Мышление расценено как витиеватое, не всегда последовательное. Бредовых идей и гал­люцинаций не выявлено. Сообщал, что около 10 лет злоупотреблял алкоголем, потом бросил и “обратился к Богу”, понял, что место, где он должен жить – это Украина. Долго был паломником, ходил по храмам. Участие в Правом Секторе отрицал, но был на Майдане, так как рядом есть храм. Рекомендовалось проведение стационарной судебно-психиатрической экспертизы. При обследовании в “ФМПЦПН им. В.П. Сербского” установлено следующее. Со стороны внутренних органов без патологии. Грубой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус. Внешне опрятен, следит за сво­им внешним видом и гигиеной. Во время бесед сидит в закрытой позе, скрестив руки и ноги. Голос модулированный, эмоции адек­ватные, но стремится контролировать их, хотя это не всегда удается, у него прорываются искреннее удивление, радость, переживания. Правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Мимические реакции живые, дифференцированные. В беседе дер­жится спокойно, уверенно, порой демонстративно. На вопросы от­вечает по существу, в плане заданного, после некоторой паузы, тщательно обдумывая. При ответах на некоторые вопросы прибега­ет к усложненным формулировкам религиозного содержания. Вопросы о цели экспертизы понимает верно, добавляя, что он “ин­тересен людям”, потому что “с детства жизнь тяжелая, бродяжниче­ская: Господь дал такие испытания”. Предъявляет жалобы на пос­тоянный шум в ушах, который связывает с тем, что во время службы в армии в 1998 г. “перенес контузию… глухой ходил 2 недели”, при­чиной контузии называет звук от выстрела гранатомета, когда стрелял сам. Рассказывает, что за 3 месяца перед “дембелем” его отправили в г. Аргун, при уточнении, где он находится, задумыва­ется, сообщает, что где был. не помнит, “где-то около Аргунского ущелья”. По возвращении домой стал запойно выпивать, до литра спирта в сутки в течение 3-4 дней. Утверждает, что в 2002 г. перенес “белую горячку” после того, как “решил бросить пить, но па 4-й день стали посещать “голоса”: “якобы с братом созвонился. Говорил, что перегонит машину. Затем вышел в час ночи на улицу босиком и ушел на трассу, а потом в реанимации очнулся”. Следя за реакцией врача, утверждает, что эти ’‘голоса” были искусственные, сделаны тем. кто считает себя “самым умным”. Утверждает, что не хочет об этом думать, что “в голове вообще мыслей нету, стараюсь ни о чем не думать, потому что если много думать, то понимаешь, что в мире много всякого греха”, “стыдно за человечество, за все”. Внимательно оценивает реакцию собеседника и высказывания врача, затем, по­нимая подтекст заданного вопроса, строит уже свой ответ, основан­ный на своем желании выглядеть с лучшей для него стороны. Если вопрос оценивается им как угроза образу идеального человека (как мужа, как отца), задает встречный вопрос: “как сами думаете?” либо пускается в декларативные, морализаторские рассуждения о “не­справедливости’, меняя тему на примитивную критику руководства страны (“нужно уметь рулить — помогать людям, отобрать у богатых все и раздать бедным”), либо переводит вопрос в шутку (“я вам анек­дот на эту тему расскажу…”). Говорит, что люди делают “отврати­тельные вещи, они заставляют жить в вынужденных рамках”. Приводит примеры, что можно “так любую мелочь взять: почему раньше смертные казни были, так было сделано Господом. Каждый осознает, что делать, но при этом не каждый читает молитвы”. Сообщает, что поэтому “молодежь ушла от религии, потому что так продиктовано государством ’. Многозначительно повторяет, что “Господь пока не открывает мое предназначение, я с этим рожден”. При указании на отрицательно характеризующие его факты (пьян­ство, несоблюдение религиозных канонов, участие в АТО и пр.) го­ворит. что “это есть Божия проверочка”, в том числе и его пребывание на экспертизе. Настойчиво повторяет, что “это Господь повел” в Киев: “Майдан был тогда, там людей убивали, а я вошел в Киев, и пере­стали убивать там”, он способен “спасти мир”. Понимает подтекст и по ходу беседы сообщает, что кому-то это надо, чтобы “я ходил и страдал”. Приводит пример, как пришел в монастырь, а там батюш­ка спросил “надолго ли я у них, после чего я вещи собрал свои и сразу ушел”, объясняет это тем. что “значит, не на месте я”, “мешаю всем”. Задумавшись, говорит, что “так часто менял места пребывания, потому что было предчувствие, что надо идти. Было что-то не то, душа не на месте, а в дороге было чувство успокоения, свободы, воля душевная”. Часто повторяет “наверное”, сомневается в своих убеж­дениях, отдает приоритет другим (“вот смотрите, что святые наши могут, по молитвам своим”), себя мессией не считает: “как раньше был. так и остался”. Однако стремится намекнуть на свою исключи­тельность: хотел геройски погибнуть на Донбассе, “вызвав огонь на себя”, по боится уйти из жизни, так как без него “будет катастрофа”. В “Святой Киевской лавре повзрослел”, понял, что “избран идти на Майдан”. Признает, что в монастырях нравилось “отогреться, поесть и переночевать”, спохватившись, говорит, что его “тянет к Святыне”, там он “повзрослел, теперь могу построить свой дом, семью”. Заявив, что он “рожден для того, чтоб сделать порядок, все это заложено Богом” и. отстаивая свою точку зрения, говорит: “я Царь, я рожден для этого, чтобы спасти землю, мир”, но “я же не могу сам на себя корону надеть”. Улыбаясь рассказывает, что помнит моменты свое­го рождения в роддоме, как акушер взял на руки и “поднял мою головушку”, а однажды “видел, как икона ожила”, и это было своео­бразным знаком, поэтому надеется, что сможет “дойти до святой земли Киево-Печерской лавры, а затем Иерусалима”. Во время бе­седы не может вспомнить прочитанные ранее молитвы, не знает монастырские правила и устав, не постится. Не может описать до­стопримечательности. храмы и места поклонения в посещаемых им монастырях. Несмотря на неустойчивость интересов, у III. нет от­рыва от прожитого им. он легко возвращается к значимым событиям жизни, чтобы подчеркнуть собственную значимость (“после армии женился, ребенок родился, а дальше из-за жены все наперекосяк, не сошлись характерами и разбежались”, хотя тут же проговарива­ется, что он сам “алкаш длящий был”). Демонстративно заявляет, что хочет начать жизнь сначала, “с чистого листа”, при этом вновь говорит, что нужно идти в Украину: “жалко, что много людей по­гибнет, пока меня там нет”. Вину свою отрицает, говорит, что “просто достал не ту бумажку, первую попавшуюся, а “это оказалось из “Правого Сектора”, значит Бог так дал”. Строит реальные планы на жизнь (семья, дети…). Обеспокоен собственной судьбой, пытается узнать перспективы пребывания в Центре и решение экспертной комиссии. В отделении старается держаться незаметно, время про­водит в пределах палаты, ходит из стороны в сторону, делает вид. что молится, либо читает религиозную литературу. Во время обыска отказался выполнять требования персонала и охраны. На просьбу поднять руки злобно ответил: “так обыскивайте, я от вашего граж­данства давно отказался”. Своим поступком остался доволен, ходил с иобедным видом. Мышление порой аффективно окрашено, со склонностью к морализаторству, без структурных нарушений. Суждения категоричные, претенциозные, эгоцентричные. Оперирует расхожими штампами, заимствованными из доступных СМИ. Память на текущие и прошлые события не нарушена. Интеллект соответ­ствует полученному образованию и жизненному опыту. Критические способности сохранны. По результатам нейрофизиологического ис­следования отчетливых отклонений, характерных для фенотипа эндогенного заболевания, не обнаружено. При экспериментально-­психологическом исследовании выявлены тенденции к конкретности мышления, при четкости и достаточном семантическом уровне, склонность к рассуждательству и к поверхностному анализу сти­мульного материала. Наблюдаются проекции собственной подозри­тельности и настороженности, а также деструктивных тенденций. Обнаруживается тенденция к построению собственных труднокорригируемых концепций с опорой на внутренние субъективные кри­терии и переживания, в том числе отрицательно окрашенные, и фиксацией на них с дальнейшей их идеаторной переработкой. Завышенная самооценка и потребность в самоуважении сочетаются с повышенной требовательностью по отношению к другим. Обнару­живается эмоциональная неустойчивость со склонностью к реакци­ям раздражения, протеста и оппозиции, что особенно проявляется в конфликтных и субъективно значимых ситуациях.

У нашего подэксперт­ного, несмотря на голословные утверждения, что он “посещал святые места”, отсутствует патологическая убежденность рев­нителя православия. При прицельном расспросе о местора­сположении монастыря, его традициях, почитаемых артефак­тах он уходит от подробностей либо ссылается на то, что “под­забыл”, был “на экскурсии, все на бегу”. Анализ особенностей поведения у Ш. внешне сходен с личностными изменениями при шизофреническом процессе, однако характерная процес­суальна я динамика в клинической картине отсутствует. Вялость, бездеятельность, неустойчивость настроения с коле­баниями в сторону7 тревожно-злобного, капризность, раздра­жительность, расторможенность с болтливостью исчезают при переходе на темы, не являющиеся для него значимыми (тру­довой, семейный анамнез). Нарушения мышления “парало­гичность, непоследовательность, малопродуктивность, склон­ность к рассуждательству, резонерство”, предъявляемые им активно, в длительной беседе исчезают, появляются избира­тельность повествования, стремление к поиску подсказок или категоричному морализаторствому. К тому же III. попутно старается лакировать свой анамнез, отрицая привлечения к уголовной ответственности ранее, наличие криминальных татуировок объясняет “детдомовской легкомысленностью”, ссылается на запамятование фактов, отрицательно его харак­теризующих. Отсутствуют также не только нарушения мыш­ления, но и эмоционально-волевой сферы, присущие эндоген­ному процессу (нет структурных расстройств ассоциаций, оскудения эмоциональной живости, падения активности).

Псевдосоциальное оформление продуктивно-психотической симптоматики, напоминающей парафренную, направлено на подчеркивание собственной исключительности, стремление показать себя в выгодном свете. Возникающие истерические реакции превращают его из мягкого, покладистого и заиски­вающего собеседника в разгневанного обвинителя с демон­стративными выпадами. Тут он стремится показать себя борцом “за общие интересы”, намекая на свое “божественное предназначение”, в целом позиционирует себя представителем общественности, от которого зависит установление справед­ливости. Его псевдопарафренные “бредовые” идеи по содер­жанию и характеру преподнесения больше напоминают бредоподобные фантазии – по красочности, детализации. Вместе с тем они стереотипны, отрывочны, бессистемны, с эгоцентри­ческой подачей и декларативностью (“‘мне корону люди сами принесут”, “буду молиться и Бог услышит’ и т.п.). III. для большей убедительности предъявляет нагромождение симп­томатики, во многом это определяется его личностными осо­бенностями — ограниченными актерскими задатками, склон­ностью к фантазированию, что в целом не соответствуют ре­альной динамике (этапности) заболевания. В.Э. Пашковский (2011) считает, что патологические психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями определяются видоизменением религиозного компонента в течении бредо­вого психоза, который идет от нормального религиозного опыта к его хаотичному преобразованию, проявляющегося на перцептивном, мыслительном и поведенческом уровнях с включением несочетаемых и разнородных мистических и ок­культных представлений.

Бредовое поведение таких больных характеризуется широким спектром проявлений – от неупо­рядоченного дрейфа в сторону неоднородных парарелигиозных и оккультных сообществ в инициальном периоде бредового психоза до грубых брутальных форм (физическая агрессия, гомицидные и суицидальные акты). Наибольшая выражен­ность бредовых переживаний достигается при мистическом бреде — в рамках параноидного синдрома, при бреде мессиан­ства — острого парафренного, при бреде реформаторства – па­ранойяльного и парафренного, греховности – депрессивно­-параноидного, колдовства — параноидного и сенестоипохондрического, одержимости — синдрома бредовой деперсонали­зации. Однако симптоматика, выявляемая у LLL, не подпада­ет пи под одну из перечисленных категорий и тенденций развития. Следовательно, приоритетное значение, серьезно настораживая относительно отсутствия эндогенного психичес­кого заболевания, имеют: отсутствие целостной клинической картины определенного заболевания, его характерной дина­мики с нетипичной сменой предъявляемых симптомов, их несоответствие друг другу (предъявление “религиозного бре­да’” — аффективному фону, отсутствию растерянности и страха при описании психотических эпизодов религиозного содержа­ния), а также изолированность, преувеличенность предъяв­ляемых расстройств, элементы демонстративности в поведении, дифференцированность поведения в различных ситуациях (случай при обыске в отделении, разное общение с подэкспсртными и медперсоналом), связывание правонарушения с не­правильной интерпретацией показаний.

Если взять за основу наличие яркого “фасадного” психопатоподобного синдрома по типу возбудимого, у подэкспертного отсутствует харак­терное для эндогенного процесса сочетание с такими ‘”опере­жающими” расстройствами, как отдельные идеи отношения, элементарные слуховые обманы восприятия, звучание соб­ственных мыслей, их путаница, патология влечений в виде злоупотребления различными ПАВ, бесцельного бродяжни­чества, склонности к нелепой сексуальной агрессии, что долж­но настораживать в плане шизофрении. Наиболее часто ошибочная диагностика шизофрении в пользу психопатии приходится на первые 5 лет заболевания либо на возраст до 20 лет (Кондратьев Ф.В., 1973), пациент же вышел за эти вре­менные рамки. Также у него отсутствует особая, болезненная форма религиозности — “так называемая “токсическая вера”, которая наблюдается при медленном дебюте шизофрении и внешне носит характер утрированного, фанатичного испол­нения канонических предписаний. Постепенно становясь все более гротескной, такая сверхцен пая религиозность отрыва­ется от смысловых основ учения церкви и по существу стано­вится психопатологическим поведением” (Кондратьев Ф.В., 2006). Имеющиеся у III. особенности психики были квалифи­цированы как “истерическое расстройство личности” (F60.1, по МКБ-10). Об этом свидетельствуют данные анамнеза о при­сущих ему с детства эмоциональной лабильности, эгоцентрич­ности, обостренного чувства собственного достоинства, само­любия, в то же время — стеничности, гиперактивности со стремлением к лидерству и желанием привлечь к себе внима­ние окружающих, со склонностью к мечтательности, фанта­зированию в сочетании с упрямством, настойчивостью, а также появлением приблизительно с подросткового возраста аффективной неустойчивости, колебаний настроения на фоне демонстративности поведения, преувеличения своих возмож­ностей, пренебрежения к общепринятым социальным нормам, со склонностью к легкомысленным, авантюрным поступкам и псевдологии и усилением отмеченных особенностей психики в субъективно сложных и фрустрирующих для нее ситуациях. Указанный диагноз подтверждается также и данными на­стоящего комплексного клинического обследования, выявив­шего у Ш. эгоцентричность, высокий уровень притязаний, потребность во внимании со стороны окружающих, лидерстве и доминировании в межличностных отношениях, а также демонстративность поведенческих реакций в сочетании с ак­тивностью в достижении поставленных целей, стеничным отстаиванием собственного мнения при игнорировании иных точек зрения, директивности и агрессивности с целью дости­жения желаемого, декларации собственных просоциальных установок с внешнеобвиняющими формами реагирования, при выраженном самооправдании и исключительно положитель­ном отношении к самому себе, на фоне оппозиционности, склонности к протестным и эксплозивным реакциям. Для него характерны некоторая елейность поведения, угодливость, на­стороженное отношение к окружающим, склонность к образо­ванию на основе субъективных критериев труднокорр и тируе­мых построений в сочетании с витиеватыми, усложненными суждениями и негрубыми смысловыми нарушениями.