Психогении объединяет общая этиология (психическая травма), но они различаются причинными факторами, механизмами развития и характером “почвы”, индивидуальными особенностями до травмы, определяющими уязвимость человека.

В современных классификациях (МКБ-10, DSM-IV) вместо термина “психогения” используют такие классификации, как “стресс” и “ассоциированные со стрессом расстройства” и др. В судебно-психиатрической практике в качестве таких причинных факторов исключительных стрессовых ситуаций, приводящих к значительным изменениям в обычной жизни, выступают ситуации, в которых возникает криминальный деликт, привлечение к уголовной ответственности, следствие, судебное решение. Указанный сложный комплекс социально-психологических, биологических, патопсихологических и психопатологических причин особенно значим для судебно-психиатрической клиники, поскольку, как показывают исследования сотрудников отделения психогений и расстройств личности ГНЦССП им. В.П. Сербского (Горинов В.В., Васюков С.А., Ушакова И.М., Огарок Е.М., 2011), у подэкспертных в 75% случаев имеет место так называемая патогенетическая “почва”. Большую роль играют индивидуальные особенности до травмы, определяющие уязвимость человека, например, склонность к развитию тревоги и депрессии. К факторам риска развития психогении относят: наличие психических расстройств в семье, генетический и нейроэндокринный фон, раннюю психическую травматизацию, негативный воспитательный фон, низкий уровень образования. Часто они служат лишь пусковым механизмом для активации преформированных предшествующим развитием биологических и социально-психологических взаимодействий (Харитонова Н.К., 1991).

Другим не менее важным аспектом выявления объективных дифференциально-диагностических критериев является то, что психогенные симптомокомплексы нозоло- гически нейтральны, они могут наблюдаться при разных психогенных расстройствах, в том числе эндогенных. Это приводит к необходимости выделения специфической сущности психогенных расстройств, уточнения их истинной природы, динамики и исходов. В большинстве случаев только катамнез дает возможность установить природу расстройства.

Не менее актуален поиск объективных дифференциальнодиагностических критериев с изучением патофизиологических и патобиохимических процессов, лежащих в основе формирования и развития аффективных расстройств. В настоящее время установлено, что патогенез аффективных нарушений ассоциируется с патологическим состоянием медиаторных систем головного мозга, которые представляют собой биологическую основу интегративной деятельности нервной системы. Особую роль среди нейромедиаторных систем занимают моноаминергические катехоламиновые и индоламиновые структуры, в качестве основных универсальных модулирующих и ингибирующих тонических механизмов головного мозга, осуществляющих контроль информационных потоков на всех уровнях организации нервных процессов. Наиболее вероятная исходная причина проявлений расстройств эмоционального фона — недостаточность (истощение медиаторного пула) норадреналиновой и серотониновой медиаторных систем (Дмитриев А.С., Коган Б.М., Дроздов А.З., Винникова И.Н., 2011).
Как показывает судебно-психиатрическая практика, у подэкспертных, которым устанавливался диагноз “Расстройство зрелой личности” (по МКБ-10 — F60—F62), отмечаются аффективные реакции широкого спектра, связанные с их патохарактерологическими особенностями, нарушениями характерологической конституции и поведенческих реакций, сопровождающиеся личностной и социальной дезинтеграцией.

С целью дальнейшего поиска критериев дифференциальной диагностики психогенно видоизмененных эндогенных нарушений и личностных расстройств были обследованы 60 подэкспертных, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы были диагностированы различные расстройства зрелой личности (F60-F62) и психогенно обусловленные депрессивные психотические нарушения.
Все подэкспертные (мужчины в возрасте от 20 до 50 лет) находились в ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” в отделении психогений и расстройств личности в период с 2005 по 2010 г. Обязательным условием обследования было наличие катамнеза (в среднем 2 года — период прохождения принудительного лечения в психиатрических стационарах) с последующим повторным судебно-психиатрическим обследованием с 2010 по 2012 г.
Клиническая картина была представлена следующими нозологическим формами. Депрессивные эпизоды тяжелой степени с психотическими симптомами (по МКБ-10 — F32.3) отмечались у 12 подэкспертных и включали классическую депрессивную триаду с конгруэнтными психотическими расстройствами: слуховые обманы обвиняющего и угрожающего характера, зрительные галлюцинации (с участием их близких в угрожающих им ситуациях). Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (по МКБ-10 — F32.2) с идеаторной, моторной заторможенностью и суицидальными мыслями выявлен у 20 подэкспертных. Депрессивные эпизоды средней степени с соматическими симптомами (по МКБ-10 — F32.1) — 6 наблюдений, включали наряду с депрессивной триадой стойкие убеждения в нарушении деятельности основных органов: мозга, сердца и т.д., с элементами сенестопатий. Острая реакция на стресс (F43.0), 8 наблюдений, протекала вначале в форме внезапно возникшей панической тревоги с выраженными вегетативными проявлениями (тахикардией, гипергидрозом, покраснением кожных покровов), состоянием оглушенности, сужением поля сознания, неспособностью адекватно реагировать на внешние стимулы, дезориентировкой, эпизодическими слуховыми и зрительными обманами с последующим ступором, сменявшимся картиной тяжелой депрессии. Расстройство приспособительных реакций (F43.2) с депрессивными реакциями или смешанными тревожными и депрессивными реакциями отмечено у 14 подэкспертных.

Динамика расстройств протекала следующим образом. У лиц с расстройством приспособительных реакций (F 43.2) с депрессивными или смешанными тревожно-депрессивными реакциями был выявлен невротический уровень расстройств. Уже в условиях стационарного обследования при проведении адекватного медикаментозного лечения и психологической помощи была отмечена положительная динамика с редукцией тревожно-депрессивного состояния. Острая реакция на стресс с последующей картиной тяжелой депрессии также успешно поддавалась медикаментозной терапии, сопровождавшейся психотерапевтической реабилитацией. Депрессивные эпизоды тяжелой степени без психотических симптомов предписывали более длительное лечение и необходимость направления на принудительное лечение. Больные с депрессивными эпизодами средней тяжести с соматическими симптомами (F32.1) также нуждались в длительном лечении; динамика состояния требовала дифференциально-диагностического решения между шизофренией и реактивным психозом. В 2 случаях возникала диссоциация между обстоятельствами правонарушения, аффектом и фабулой бреда; ипохондрические идеи кристаллизовались, систематизировались, приобретали парафренный характер. О шизофрении свидетельствовало наличие сходных этапов в анамнезе, не спровоцированных внешними факторами, а также наблюдающаяся с течением времени иррадиация бреда, в связи с чем фабула бреда теряла обыденность, высказывания больных становились все более абсурдными. По миновании остроты приступа доминировали бредовые домыслы с парафренным оттенком, не имеющие связи с ситуацией, не связанные с ней опосредованно. При депрессивных эпизодах тяжелой степени с психотическими симптомами (F32.3) также были необходимы длительное лечение и проведение дифференциации диагноза. В 6 случаях преобладали и были систематизированы бредовые идеи отношения. Дифференциально-диагностическим критерием в данной ситуации служила динамика состояния, выражающаяся в трансформации бредового синдрома в галлюцинаторно-бредовой. Усложнение синдрома сопровождалось общим потускнением клинической картины вследствие редукции аффективных нарушений (преобладали монотонно-злобный аффект и малодоступность). Больные с раздражением, лаконично и формально отвечали на вопросы. Мрачно-злобный фон настроения мог смениться немотивированной веселостью, иногда можно было заметить как больные разговаривают сами с собой. В этот период характерно возникновение слуховых псевдогаллюцинаций, больные высказывали самые разнообразные нелепые утверждения. Имели место ложные узнавания, автоматизмы. Констатация таких изменений свидетельствует о внутренних эндогенных, а не психогенных закономерностях течения заболевания.
Катамнез показал, что в 14% случаев после проведенного лечения на повторной экспертизе был установлен диагноз параноидной шизофрении (на первичном обследовании у 6 подэкспертных был диагностирован депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами, а у 2 — депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами.
Таким образом, в 14% случаев при повторной экспертизе была диагностирована шизофрения. Возможность развития психогенных реакций у больных шизофренией известна давно (Герасимов С.В., 1980; Шостакович Б.В., ПелипасВ.Е., 1987). При этом в зависимости от типа течения и этапа шизофренического процесса наблюдается широкий спектр структурно сложной клинической картины, когда можно констатировать не только психогенно спровоцированную манифестацию шизофрении или психогенное оформление экзацербации, но также и “чисто реактивное” синдромообразование с характерным для психогений содержанием психопатологии и динамикой психоза.

Сходство галлюцинаторно-бредовых приступов шизофрении с реактивными галлюцинаторно-бредовыми синдромами тем больше, чем более психогенной является клиническая картина приступа шизофрении. Иногда она практически неотличима от своего чисто психогенного аналога. В этих случаях надежные дифференциально-диагностические признаки появляются лишь спустя несколько месяцев после начала приступа. Речь идет о специфике доминировавшего у больных по миновании остроты состояния эмоционального фона. В отличие от больных реактивными психозами с достаточно адекватной эмоциональностью больные шизофренией оставались малодоступными, мрачными, эмоционально монотонными. Указанные особенности эмоционального фона квалифицируются как состояние естественной ситуационной подавленности, в то время как настроение больных определяется на данном этапе сугубо эндогенными механизмами. В этот период появлялся или усиливался вербальный псевдогаллюциноз, возникали рудиментарные автоматизмы. Эти психопатологические образования могут быть выявлены при проведении экспертизы, однако в связи с нормализацией состояния больных их можно расценить как “выход” из реактивного психоза, чему способствует склонность некоторых лиц к диссимуляции. Отмеченные особенности состояния после исчезновения психогенных проявлений и ослабления выраженности симптомов должны настораживать в связи с возможностью наличия шизофрении и служить основанием для более углубленного изучения статуса и динамики заболевания. Относительно ранним дифференциально-диагностическим признаком является преобладание в структуре галлюцинаторно-бредового синдрома бредовых идей особого значения, сопровождающихся малодоступностью, вялостью, двигательной заторможенностью. Бред особого значения выражается в символическом толковании реальных событий и представляет собой в совокупности бред преследования. Высказывания больных свидетельствуют о том, что окружающая обстановка воспринимается ими враждебной и угрожающей их жизни. У них в ответ на это не возникает живой, адекватный аффект страха, депрессии или защитной агрессии. Больные остаются вялыми, апатичными, заторможенными.

Накопленный судебно-психиатрический опыт показывает, что психогенные симптомокомплексы нозологи- чески нейтральны, они наблюдаются при разных формах психических расстройств. Это обстоятельство заставляет исследователей искать и выделять специфические сущности психогенных расстройств и их отграничения от других психических заболеваний.

Катамнестические исследования имеют очень важное значение для уточнения течения и исходов психозов. Выделение признаков, которые уже на ранних этапах заболевания позволяют прогнозировать течение расстройств и проводить дифференциальную диагностику, является главной задачей для судебно-психиатрической экспертизы.
Анализу должны подвергаться как наличие процессуальной “почвы” (при наличии таковой обнаруживаются признаки более грубого поражения психической деятельности, длительное течение психоза, в отличие от истинных психогенных расстройств, протекающих транзиторно), так и клиника и динамика психического расстройства.
Клинически значимые в диагностическом плане такие показатели, как корреляция варианта депрессивного синдрома с преморбидной структурой личности подэкспертного, выраженность и глубина расстройств, полиморфизм психотической симптоматики, а также новейшие достижения в области нейробиохимии, позволяющие устанавливать различия в метаболизме катехоламинов между группами больных с депрессивными расстройствами в рамках шизофрении и с чисто аффективными нарушениями.

Наибольшее внимание экспертов при выборе мер медицинского характера в отношении подэкспертных с психогенными депрессиями должно быть обращено на правильное определение структурно-динамических особенностей депрессивной симптоматики. Нецелесообразно направлять на принудительное лечение “до выхода из болезненного состояния” подэкспертных с субпсихотическими, невротической глубины депрессивными расстройствами, так как это может вызвать обратный эффект: стремление удерживать имеющуюся симптоматику, симулировать психическое расстройство и т.п. В то же время лица с более глубоким регистром расстройств нуждаются в более длительном обследовании, и очень важны в таких случаях катамнестические данные. Поскольку психопатологическая симптоматика может быть длительное время лишена несомненных признаков нозологической специфичности, а фактор времени, жесткая ограниченность сроков, в течение которых эксперты должны придти к определенному заключению, затрудняет дифференцировку, представляется обоснованным направление подэкспертных на принудительное лечение с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.

Таким образом, проведенное исследование показало, что психогенные симптомокомплексы нозологически нейтральны, они могут наблюдаться при разных расстройствах с депрессией, параноидными и галлюцинаторными симптомами. Это обстоятельство вынуждает экспертов выделить сущность психогенных расстройств, ограничить их от других нозологических форм, например, манифестного приступа шизофрении. Проведенное исследование продемонстрировало, что среди клинических особенностей, отличающих депрессивные состояния при шизофрении от психогенных депрессивных нарушений у лиц с расстройствами личности, можно отметить следующие: при наличии связи между действием психической травмы и развитием депрессивнопараноидного синдрома при шизофрении обращает на себя внимание быстрое отклонение аффективной составляющей от ситуационных обстоятельств; темы, связанные с ситуацией деликта, после возникновения психоза перестают звучать в высказываниях, доминируют и систематизируются бредовые идеи отношения, преследования, заражения, отравления; депрессии становятся сенестопатическими, возникает диссоциация между аффектом и фабулой бреда, ипохондрические идеи приобретают характер обреченности, при этом больные не просят о помощи. Такой диссоциации между содержанием бреда и аффектом не наблюдается при реактивных депрессивно-бредовых синдромах.
Для дальнейшей работы по изучению психогенных депрессий целесообразно привлечение новейших биохимических исследований нейромедиаторных систем головного мозга, позволяющих объективизировать дифференциальнодиагностические критерии.

Источник: Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред.
профессора В.В. Вандыша. — М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России, 2013. — Вып. 10.- 224 с.