Вместе с тем значительная часть острых психотических расстройств возникает и без острого стресса, что дает основание считать, что транзиторные психотические расстройства — это первый психотический приступ шизофренического спектра. Сочетание со стрессом означает, что симптомы возникают в течение примерно 2 недель после стрессовых событий для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной культурной среде.

Исследователи отмечают, что отсутствие нозологического единства группы психозов шизофренического спектра обусловлено значительным полиморфизмом. Это положение в равной мере относится и к группе острых и транзиторных психотических расстройств, в которую включены: острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении; острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении; острое шизофреноподобное психотическое расстройство; острое преимущественно бредовое психотическое расстройство. Общее, что объединяет эти психозы, — структура и динамика — острое начало, бредовая или галлюцинаторно-бредовая симптоматика и их продолжительность, которая не должна превышать 1—3 месяца. Самой сложной оказывается квалификация бредовых расстройств, которые являются ведущими в структуре психотического состояния и развиваются в психогенно- травмирующих ситуациях.

В DSM-IV (TR) в группу острых и транзиторных психозов включены такие рубрики, как шизофреноформное расстройство и кратковременный реактивный психоз. К шизофреноформным расстройствам относят психозы с хорошим прогнозом в отличие от “истинной” шизофрении. Основные характерные признаки — это наличие преципитирующего фактора (стресс), острое начало, помрачение сознания, наличие депрессивных и истерических симптомов. Состояние должно быть идентичное шизофрении, но продолжаться менее 6 месяцев. В отличие от истинной шизофрении при шизофреноформном расстройстве у больных констатируется благополучный преморбидный период, всегда острое начало, хороший прогноз. Следовательно, основной дифференциально-диагностический критерий — это продолжительность психоза. Шизофреноформное расстройство встречается в 2 раза реже, чем шизофрения. Отмечается, что у больных этим расстройством родственники реже болеют шизофренией. В качестве хорошего прогностического признака выступают спутанность, дезориентировка, растерянность на высоте приступа. При обследовании больных необходимо исключать симуляцию, органические психические расстройства, височную эпилепсию, опухоли мозга.

Для кратковременного реактивного психоза характерно наличие сильного стресса, абсолютно благополучный преморбидный период, продолжительность 1 месяц. До болезни у больных могут диагностироваться признаки расстройства личности. Наряду с собственно шизофреническими симптомами значительно выражены аффективные расстройства.

Острые и транзиторные психотические расстройства трудно оценить в условиях судебно-психиатрической экспертизы, при наличии полиморфной симптоматики сложно ставить диагноз.

Если лицо во время совершения правонарушения не находилось в состоянии психического расстройства и могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, то оно соответственно признается вменяемым и, следовательно, подлежит уголовной ответственности. Однако это не означает, что оно и в настоящее время (ко времени производства по делу) способно понимать смысл предъявляемого обвинения, показаний свидетелей, осознавать свою вину и ответственность, смысл и значение возможного наказания, вести защиту. Все эти качества могут быть нарушены, если после совершения преступления у лица развилось расстройство — транзиторное или хроническое, манифестировавшее в психогенно- травмирующей ситуации. В таких случаях основное значение имеет не столько структура расстройства, сколько его динамика. Если установлено, что развившееся расстройство носит характер хронического, принимается решение об освобождении лица от наказания. В тех случаях, когда оно транзиторное, носит обратимый характер и его явные признаки возникли после правонарушения, его наличие во время производства экспертизы может препятствовать оценке состояния лица в период деяния и, следовательно, определению его вменяемости-невменяемости.

Такие экспертные заключения были вынесены в отношении 43 подэкспертных (все мужчины), которые проходили экспертизу по уголовным делам в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Им устанавливались следующие диагнозы: “Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении” (23 человека) и “Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (20 человек).

Расстройства характеризовались наличием следующих признаков: гетерогенность, полиморфизм клинической картины при незавершенности, фрагментарности и изменчивости психопатологических симптомов; высокая представленность различной степени выраженности аффективных (преимущественно депрессивных) расстройств; преобладание чувственного бреда, бредоподобного фаназирования и галлюцинаций воображения; доминирование психогенных механизмов возникновения психоза.

В качестве осевых выступали 2 основных симптомо- комплекса: депрессивный и бредовый, выраженность каждого из них, а также их взаимовлияние и динамика обнаруживали большую вариабельность. К основным при-знакам аффективных расстройств можно было отнести: диспропорциональность депрессивной триады с акцентом на преобладание идеаторной заторможенности, большой удельный вес дисфорических состояний. В структуре психоза доминировали бредовые идеи (преследования, воз-действия). Псевдогаллюцинации отсутствовали или были выражены незначительно, чувственный бред был представлен отдельными эпизодами. Особое внимание обращали на себя высокий удельный вес когнитивных нарушений с превалированием таких проявлений, как затруднение осмысления и переработки информации, смысловые искажения, нарушение логических взаимосвязей, трудность концентрации внимания. Самое основное их качество — это присутствие большого числа так называемых нозологически нейтральных признаков.

Клинико-катамнестическое исследование, проведенное спустя в среднем год после проведения первичного освидетельствования, показало следующее. Все острые полиморфные психотические расстройства развивались на “патологической почве”. У подэкспертных после купирования психотической симптоматики диагностировались преимущественно личностные расстройства и органические расстройства личности (33%). Внезапное начало, острота, изменчивость проявлений психоза, быстрый выход из него, наличие у части больных зрительных обманов восприятия, нарушений ориентировки, элементов бессвязности мышления, частичной амнезии собственно психотического периода, эпизодов расстроенного сознания на высоте психоза при-давали клинической картине психотических расстройств экзогенно-органическую окраску. Она отчасти могла быть связана с резидуально-органической или патологической соматической почвой и часто предшествовавшими психозу острыми экзогенными вредностями.

Присутствие в структуре психозов характерных симптомов шизофренического спектра (согласно соответствующим кластерам Международной классификации болезней и традиционным диагностическим подходам) свидетельствовало об их эндогенной природе.

В 30% наблюдений при повторных освидетельствованиях констатировалось наличие шизофренического процесса. Клиническая картина манифестного приступа вначале была практически неотличима от своего чисто психогенного прототипа, первые дифференциально-диагностические признаки появлялись спустя несколько месяцев от начала психоза. Достаточно надежными признаками, позволяющими исключить наличие психогенного заболевания, являлись некоторые из симптомов 1-го ранга, по К. Шнайдеру. К ним относились различные формы влияния на мысли, феномены сделанного, искусственного в области чувств. Ранним признаком шизофрении было преобладание бредовых идей особого значения.

Депрессия, будучи одной из распространенных реакций на различные вредности, является в большей степени нейтральным феноменом. В условиях психогении, господства отрицательно окрашенных эмоциональных представлений, депрессия присуща большинству состояний, развивающихся после привлечения лица к ответственности. При наличии хроногенной связи между действием стрессора и развитием депрессивно-параноидного синдрома при шизофрении обращало на себя внимание относительно быстрое отклонение аффективного вектора от ситуационных обстоятельств. Бредовые фабулы, связанные с деликтом и ситуацией следствия, вскоре после возникновения расстройства переставали звучать, доминировали идеи заражения и отравления. В структуре психоза большой удельный вес занимали расстройства телесных ощущений, депрессия являлась сенестопатической, наблюдалась диссоциация между аффектом и фабулой бреда.

В тех случаях, когда в структуре расстройства преобладали в основном параноидные симптомы, критериями диагностики в пользу наличия шизофренического процесса были: полиморфная структура бреда (даже с ситуационной тематикой) и патологическая символика, трансформация состояния в галлюцинаторно-параноидный синдром с психическими автоматизмами.

Безусловно, указанные критерии еще раз подчеркивают нейтральность большинства симптомов, более точной диагностика становится лишь при анализе исходов заболевания. Следует искать пути для разграничения психотических состояний, развивающихся в судебно-психиатрической клинике. Одним из таких путей является поиск акселерантных (опережающих) признаков — симптомов, свойственных глубоким уровням поражения психики, интимно связанных с ядром личности и сочетающихся с явной диссоциацией.

Следующая проблема — вопрос соотношения “патологической” почвы и психогении, когда можно выделить различные уровни. При наиболее поверхностном почва об-легчает возникновение психогенных расстройств, является одним из формообразующих факторов. Более глубокий — это уровень, при котором фактор почвы играет патогенетическую роль. Поэтому при действии однотипного стрессора у разных лиц развиваются различные по тяжести реактивные образования. При самом глубоком уровне патология почвы играет роль и патогенетического, и этиологического фактора, появляются постреактивные развития, нарастают проявления психоорганического синдрома и шизофренического дефекта.

Рассматривая действие аффектов на личность, отмечено, что в некоторых случаях переживание не проходит бесследно и становится причиной неправильного формирования личности. В качестве характеристик можно отметить появление настороженности, ранимости, отгороженности от окружающих, стремление создать свой внутренний мир и противопоставить его микросоциуму, склонность к фантазированию. В других случаях преобладают эксплозивность, склонность к колебаниям настроения, повышенная раздражительность, взрывчатость. У некоторых субъектов основным является формирование комплекса собственной неполноценности, заметными становятся черты, свойственные зависимым или тревожным расстройствам личности. В МКБ-10 включена категория “Хроническое изменение личности после психической болезни” (F62.1). Для установления диагноза должны констатироваться: