ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

О критериях ограниченной вменяемости при ремиссии шизофрении

С.Н. Осколкова, Л.С. Сатьянова

Современные противоречия и сложности судебно-психи­атрического диагноза неизбежно касаются наиболее клини­чески спорные и сложно дифференцируемых состояний, к которым относится ремиссия при шизофрении, что подчер­кивает актуальность данного исследования. Как известно, именно это расстройство максимально подверглось патоморфозу, приблизив некоторые состояния, в том числе клиничес­кое оформление ремиссий, к пограничной психопатологии. Кроме того, ремиссии наглядно иллюстрируют теоретический и практический континуум “невменяемость-ограниченная вменяемость-вменяемость”.

• Вместе с тем, по данным А.Р. Мохонько, Е.В. Макупткина, Л.А. Муганцевой (2015), при проведении судебно-психиатри­ческих экспертиз в целом по стране в 2014 г. из общего числа страдающих шизофренией (6154 чел.) было признано ‘не­вменяемыми’’ 4976 (81%), “ограниченно вменяемыми” — 246 (3,2%) и “вменяемыми” –932 (15,15%). Две последние группы представляли больные в состоянии ремиссии и, вероятно, в редких случаях -так называемого “нового здоровья”. Это сви­детельствует’ о возрастающей актуальности изучения ремиссий при шизофрении. Неизбежное развитие социальной, судебной психиатрии и юриспруденции настоятельно требует уточне­ния юридически значимых критериев указанных состояний при рассматриваемом заболевании, что также подчеркивает и актуальность, и сложность подобного исследования с учетом неоднозначного отношения к их классификации и методам оценки.
• Постепенно в отечественной литературе сформировалось три основных критерия ремиссий при шизофрении — клини­ческий, социальный и трудовой, которые в настоящее время включаются в рамки функционального диагноза (Мосолов С.Н., 2001: Смулевич А.Б., 2007: Морозов В.М., 2016; Kane J., 2009: Andreasen N., 2012). Однако в судебно-психиатрической практике мы считаем более оптимальным исходить из кли­нического и социального критериев, подразумевая трудоспо­собность как часть социальной адаптации (Шостакович Б.В., 2005: Кондратьев Ф.В., 2010; Фастовцов Г.А.. Осколкова С.Н., 2013).
• В ряде отечественных и зарубежных исследований показа­но, что наряду с продуктивной психотической симптоматикой шизофренического процесса, обуславливающей опасные дей­ствия больных, они могут совершаться и вне связи с патологи­ческими переживаниями — в состояниях ремиссии и дефекта по негативно-личностным механизмам (Стасюк В.К, 1965; Молохов А.Н., 1967; Мельников В.А., 1974; Мелехов Д.Е., 1981; Подрезова Л.А. и соавт., 1993: Котов В.П., Мальцева М.М., 1995: Абдурагимова З.Г., 1999; Мальцева М.М. и соавт., 2013; Welzel R.M932).

Подэкспертный С., 1985 г.р. Отец злоупотреблял алкоголем, лечился в психиатрической больнице, с семьей не жил. Подэкспертный родился от беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой вы­кидыша. В родах со стимуляцией получил родовую травму, отмеча­лась кефалогематома. В грудном возрасте был беспокойным, крик­ливым. Перенес без осложнений ряд детских инфекций, простудные заболевания. Любил играть один, ломал игрушки, вещи. В детские дошкольные учреждения ходил неохотно. Отличался непослушани­ем, драчливостью. В 4 года отмечались нервные тики, получал ам­булаторное лечение. В школе начал учиться своевременно, вначале успевал удовлетворительно. В 6-ом классе успеваемость снизилась, появились трудности сосредоточения, стал медлительным, неусид­чивым, отвлекаемым, часто жаловался на головные боли. В 1996 г. обследовался в психологическом коррекционном центре, проводилось лечение сонапаксом. После смерти матери в 1997 г. у подэкспертно­го появились суицидальные мысли, стал вялым, заторможенным, нарушился сон. В 1998 г. подэкспертный был осмотрен психиатром в ИНД г. Москвы, поставлен диагноз: “Остаточные явления органи­ческого поражения центральной нервной системы, неврозоподобный субдепрессивный синдром”. В 7-ом классе он был переведен на ин­дивидуальное обучение. Оставался вспыльчивым, конфликтным, агрессивным. В 1999 г. с суицидальной целью выпил таблетки циклодола и феназепама. С 23.12.1999 по 17.03.2000 гг. находился на лечении в ДНЕ N° 6 г. Москвы. В больнице у него отмечались сни­женный фон настроения, эмоциональная уплотненность, отсутствие привязанностей. Холодно относился к родным. О смерти матери не сожалел. Негативно отзывался о бабушке. Заявлял: “чтоб она сдох­ла”, “подстрою несчастный случай”. Считал, что она действовала на него особым образом. Не отрицал суицидальных мыслей. Суицидаль­ную попытку объяснял желанием ‘досадить бабушке”. Сообщал, что слышал ‘ голоса” в голове – “как будто передают новости”. При пси­хологическом исследовании отмечались эмоциональная уплощенность, формальность, некритичность. грубые нарушения мыслитель­ных процессов. Выписан с диагнозом “Другие шизоаффективные расстройства. Депрессивный и психопатоподобный синдромы”. В связи с агрессивностью и отказом от учебы с 11.04. по 24.05.2000 г. повторно находился на лечении в ДПБ N? 6 г. Москвы. При поступ­лении был неусидчив, многоречив, речь сбивчивая, резонерствовал. Сообщал, что слышал мужские “голоса”, которые говорили на ней­тральные темы, иногда “голос” окликал его. Выписан из больницы с диагнозом “Шизоаффективное расстройство неуточненное. Депрессия с психопатоподобным расстройством”. Окончил среднюю школу. В дальнейшем нигде не учился и не работал, употреблял алкоголь, с целью одурманивания курил анашу, принимал таблет­ки трамала, феназспама, реланиума. Затем непродолжительное время работал администратором в компьютерном клубе, подраба­тывал грузчиком, контролером. В феврале 2002 г. подэкспертный был привлечен к уголовной ответственности за разбойное нападение (угрожая ножом, отобрал у несовершеннолетнего марку стоимостью 13 рублей). 23.04.2003 г. был освидетельствован АСПЭК для несо­вершеннолетних при ДПБ № 6 г. Москвы, в отношении содеянного признан невменяемым с диагнозом “Шизофрения”, рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. Определением районного суда СЗАО г. Москвы от 21.06.2002 г. подэкспертный от уголовного наказания был освобожден. Однако определение суда о направлении на принудительное лечение в со­ответствии с рекомендацией АСНЭК в течение трех лет не исполня­лось. С 08.04.2005 г. подэкспертный находился на лечении в ПКБ No 4 им. В.Б. Ганнушкина с диагнозом “Шизофрения психопатопо­добная”, с 01.06.2005 по 06.05.2006 г. на принудительном лечении в ПКБ No 1 им. Н.А. Алексеева с диагнозом “Шизофрения псевдопсихопатическая”. В отделении больницы первое время он был эмо­ционально неустойчив, раздражителен, груб, несдержан. Обвинял родных в несправедливом отношении. Критика к своему состоянию отсутствовала. Группировался с психопатияированными больными, замечен в состоянии медикаментозного опьянения. Подэкспертному была определена 11 группа инвалидности по психическому заболеванию. В процессе лечения выровнялось настроение, упорядочилось поведение, включился в трудовые процессы. Психотических рас­стройств не выявлялось. Отмечались беспечность, поверхностность и легковесность суждений, некритичность, эмоциональная неустой­чивость. После отмены стационарного принудительного лечения был выписан из больницы в сопровождении бабушки. Находился на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра ПНД г. Москвы. Регулярно посещал ПНД, жалоб на здоровье не высказывал, психотических расстройств у него не выявлялось. Постановлением суда г. Москвы от 20.12.2006 г. амбулаторное при­нудительное наблюдение и лечение в условиях ПНД было отменено. Однако 23.03.2007 г. в связи с грубым психопатоподобным поведе­нием (был агрессивен, разбил окно и телефон, употреблял алкоголь) подэкспертный был стационирован в ПБ No 4 г. Москвы с диагнозом “Псевдопсихопатическая шизофрения с чертами психопатоподобно­го дефекта”, выписан из больницы 15.05.2007 г. На приеме в ПНД 23.07.2007 г. отмечались формальность контакта, неусидчивость, расторможеииость. лживость, изворотливость, мышление было не­последовательное, суждения — легковесные. Сообщал, что бабушка умерла, тетя его “ругает за друзей”. 31.08.2007 г. С. повторно при­влекался к уголовной ответственности по ч.2, ст.228-1 УК РФ. 25.09.2007 г. подэкспертный прошел АСПЭК. Во время обследования был манерен, отмечались парамимии. совершал стереотипные дви­жения руками, временами неадекватно улыбался. Сведения о себе сообщал непоследовательно, был склонен к рассуждательству.

Пребыванием в следственном изоляторе не тяготился. Эмоционально был уплощен, неадекватен. Холодно отзывался о родственниках. Мышление было непоследовательное, паралогичное, аморфное, прогностические и критические способности нарушены. Комиссией экспертов он был признан страдающим хроническим психическим расстройством в форме психопатоподобной шизофрении, осложнен­ной синдромом зависимости от нескольких психоактивных веществ, не способным осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий п руководить ими; было рекомендовано направление на принудительное лечение в психиатрический ста­ционар специализированного типа. Согласно постановлению Тверского районного суда г. Москвы от 08.11.2007 г. подэкспертный был признан невменяемым, направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа. При пос­туплении был напряжен, на задаваемые вопросы старался отвечать односложно, нехотя, совершенное правонарушение не отрицал. С бравадой сообщал об употреблении наркотических препаратов. В суждениях был примитивен и легковесен, обнаруживал низкий интеллект и разноплановое мышление. Критические способности были значительно нарушены. Первое время в отделении был скло­нен залеживаться в постели, фон настроения оставался сниженным. Во время беседы контакт носил формальный малопродуктивный характер, С. был лжив, изворотлив, скрытен при ответах на вопросы о своем образе жизни. Стремился к общению с психопатизорованными больными, старался войти к ним в доверие. Обманов вос­приятия, бреда и галлюцинаций не выявлялось. На фоне проведен­ного лечения состояние подэкспертного улучшилось. С июля 2012 г. поведение в отделении носило спокойный, упорядоченный характер, настроение стало ровным, аффективных колебаний не отмечалось. С окружающими поддерживал доброжелательные, неконфликтные отношения, режим отделения соблюдал без замечаний. Во время беседы был вежлив, с достаточной критикой относился к своей нар­котизации, совершенному правонарушению. Продуктивной психо­патологической симптоматики в виде бреда, обманов восприятия за весь период пребывания в больнице не отмечалось. Согласно пос­тановлению суда от 23.12.2013 г. вид принудительного лечения С. был изменен на амбулаторное принудительное наблюдение и лече­ние у психиатра по месту проживания. В сопровождение дяди под­экспертный в удовлетворительном состоянии был выписан из боль­ницы. Проживал в Наро-Фоминском районе Московской области, согласно справке, на учете в ПДО и НДО МОПБ № 23 не состоял. Сведения из ПНД г. Москвы не представлены. Со слов С., посещал врача-психиатра ПНД г. Москвы, наркотические средства не упот­реблял, подрабатывал грузчиком на рынке строительных материа­лов. С места жительства жалоб на него не поступало (из характери­стики в уголовном деле). Указано, что ранее привлекался к адми­нистративной ответственности по ч.1 ст.20.1 КО АП РФ за мелкое хулиганство. Из материалов уголовного дела следуют, что 11.02.2016 г. вечером около продуктового магазина в Московской области С. сбыл за 2000 рублей Т.. выступающей в роли покупателя при проведении ОРМ “Проверочная закупка”, сверток с порошком и комками, кото­рые содержали героин (диацетилморфин). массой 0.15 г. В протоко­ле Nq 319 от 11.02.2016 г. указано, что на момент обследования С. был трезв, признаков потребления наркотических веществ не вы­являлось. Свидетель Т. 12.06.2016 г. сообщала, что ранее приобре­тала у подэкспертного героин. В ходе предварительного следствия в тот же день подэкспертный от дачи показаний отказался, ссылаясь на ст.51 Конституции РФ. По данному делу он был амбулаторно освидетельствован в ГБУЗ МО “ЦКПБ” 5.05.2016 г. Во время обсле­дования отмечалось, что подэкспертный в сознании, правильно ориентирован. В контакт вступал формально, в беседе был несколь­ко вял, монотонен, однообразен. Жалоб не предъявлял. Сообщал, что ранее злоупотреблял алкоголем, употреблял наркотики, при этом ‘’были галлюцинации под наркотиками”. Утверждал, что с 2007 г. никаких психоактивных веществ не употреблял, повторял, что ‘ поставил цель работать и создать семью”. Активно защищался по делу, вину свою отрицал, заявлял, что сотрудники полиции “ни­чего не могут доказать, поэтому везут на экспертизу”. Утверждал, что намерен “защищаться в суде”, просил “признать здоровым”. Комиссия пришла к заключению, что ввиду неясности клинической картины установить клинический диагноз и ответить на экспертные вопросы не представляется возможным, рекомендовалось направ­ление на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ФМИЦПН им. В.П. Сербского”. При клиническом психиатрическом обследовании в ФМИЦПН установлено следующее. Соматическое состояние. Заключение терапевта: “Хронический гепатит “С”.

Неврологическое состояние. Заключение невролога: “Легкая резидуальная симптоматика сложного генеза”.

Психическое состояние. Ориентирован формально правильно в месте, времени и в собствен­ной личности. На вопросы отвечает в плане заданного, кратко, при этом отмечается стремление к контролю за своими высказываниями. Жалоб на состояние здоровья не предъявляет. В контакт вступает неохотно, насторожен, высказывает убежденность в предвзятости врачей, в дальнейшем становится более откровенным, однако легко раздражается, с трудом удерживает дистанцию в беседе. Анамнес­тические сведения излагает в целом последовательно, судимости в прошлом объясняет “молодостью, глупостью”, подчеркивая, что с уголовным “прошлым покончено”, что начал новую жизнь. При воп­росах, вызывающих у него негативные ассоциации (наркотические вещества, алкоголь), раздражается, просит “не возвращать” его в прошлое, так как “с наркотиками тоже покончено”, говорит, что ради того, чтобы избавиться от зависимости, переехал на новое место жительства и оставил старых друзей. При этом говорит: “Наркотики лучше нейролептиков, они позволяют больным уйти от реальности”’. О болезненных переживаниях, имевших место в прошлом, неохотно сообщает, что “что-то было, врачам виднее…, после лечения подобное не повторялось… ’. При целенаправленных вопросах стремится из­бежать конкретности при описании собственных переживаний, по­вторяя: “я дурак, у меня все было, а я не ценил…, лечиться надо было, так как сам не справился бы”. Утверждает, что в последние годы стал “намного спокойнее”, чувствует себя хорошо и в лечении и наблюдении у психиатра не нуждается. В настоящее время себя считает психически здоровым, адаптированным человеком, сообща­ет. что осваивает новую специальность, ради чего работает в авто­сервисе “почти бесплатно”. О правонарушении говорит с раздраже­нием, утверждает, что ничего противоправного не совершал и данное обвинение является “результатом прежней жизни”; высказывает намерение защищать свои интересы в суде. Круг интересов неболь­шой, в вопросах практической жизни ориентирован достаточно. Обеспокоен своей дальнейшей судьбой, сложившейся ситуацией. Высказывает реалистичные планы на будущее. Заявляет, что не желает быть направленным на принудительное лечение: “лечить не от чего, уже несколько лет не принимал никаких лекарств, так как ничего нигде не казалось”. Мышление не всегда последователь­ное, с элементами рассуждательства и резонерства. Когнитивные нарушения незначительные. В отделении режиму подчинен, обща­ется избирательно, с просьбами и жалобами не обращается. Эмоционально неустойчив, несколько однообразен. Продуктивной психотической симптоматики не выявляется. Критические и про­гностические способности снижены. При экспериментально-психологическом исследовании на фоне оппозиционных и протестных реакций выявляются достаточный уровень формально-логических операций с преимущественным обобщением по категориальным и функциональным основаниям, способность к установлению логичес­ких соотношений, вместе с тем у подэкспертного обнаруживается недостаточная четкость суждений, своеобразие и субъективность интерпретаций, а также единичная актуализация своеобразных и малозначимых признаков. Наряду с ассоциациями, соответствую­щими словам-стимулам, обращают на себя внимание неадекватные образы с содержательной и эмоциональной выхолощенностью, сим­волические обозначения. Непосредственное механическое запоми­нание без существенных нарушений, однако удержание заученной информации снижено. Коррекция в целом продуктивна. Диаг­ностически значимых признаков утомляемости и истощения психи­ческих процессов не выявляется.

В личностной сфере у подэкспертного выявляются склонность к непосредственной реализации воз­никающих побуждений, малообдуман кость совершаемых действий при недостаточном учете всех обстоятельств происходящего и воз­можных последствий с игнорированием морально-этических и кон­венциальных норм, но осведомленностью в них и способностью со­относить с ними свои поступки. Повышенная тревожность, беспокой­ство сочетаются с плохо организованной активностью.

Подозритель­ность, настороженность, ожидание недоброжелательности от других сочетаются с широкой общительностью при поверхностности и не­стойкости контактов, а также зависимости от мнений и требований группы, наряду со свойственными подэкспертному своеобразием и субъективностью, поглощенностью своими переживаниями, снижен­ной функцией планирования, склонностью к непосредственной реализации возникающих побуждений, малообдуманностью совер­шаемых действий, недостаточным учетом всех обстоятельств проис­ходящего и возможных последствий при игнорировании морально- этических и конвенциальных норм, но осведомленности в них и доступности соотносить с ними свои поступки. Экспертная комиссия пришла к заключению, что С. хроническим психическим расстрой­ством, временным психическим расстройством, слабоумием или иным болезненным состоянием психики, которые лишали бы его способности осознавать фактический характер и общественную опас­ность своих действий и руководить ими в период инкриминируемо­го ему деяния, не страдает, у него имеется стойкая ремиссия псевдопсихопатической шизофрении (F21.4, по МКБ-10), а также синдром зависимости от нескольких ПАВ, ремиссия (F 19.20, по МКБ-10). Об этом свидетельствуют данные анамнеза, медицинской документации и настоящего обследования о возникновении у него с подросткового возраста аутохтонных аффективных колебаний с суицидальными тенденциями, психопатоподобных расстройств (агрессивность, кон­фликтность, вспыльчивость, расторможеиность), психотических эпизодов (обманов восприятия, бредовых идей воздействия). В даль­нейшем, на фоне злоупотребления наркотическими веществами с формированием синдрома зависимости от нескольких ПАВ отмеча­лись усугубление психопатоподобной симптоматики, расстройств эмоционально-волевой сферы и нарушений мышления (непоследо­вательность. аморфность, паралогичность), квазиисихотические эпизоды, что привело к нарушению социальной адаптации (отсут­ствие постоянного места работы, неоднократные привлечения к уголовной ответственности). В результате проведенного лечения нейролептиками с 2007 по 2014 гг. психическое состояние подэкс­пертного ко времени совершения данного инкриминируемого ему деяния существенно улучшилось: нивелировались психотические проявления, сгладились психопатоподобные нарушения, в том чис­ле аффективные, и появились реальные планы на будущее, пред­приняты действия для их реализации. Постепенно сформировалась ремиссия, характеризующаяся новыми особенностями личности (формирующейся просоциальностью), нерезко выраженной дефицитарностью эмоциональной и мыслительной, в том числе когнитивной, сфер, а также неполной критической оценкой своего состояния. Указанное заключение подтверждают и данные экспериментально­-психологического обследования, выявившие у подэкспертного про­тиворечивость отдельных суждений со смысловым смещением при ориентации на субъективные критерии и оценки; некоторую непос­ледовательность мышления с элементами рассуждательства и резо­нерства, легкость возникновения ощущения недоброжелательного отношения в субъективно-сложных ситуациях, фиксацию на несу­щественных деталях, эмоциональную неустойчивость с преоблада­нием непосредственных форм реагирования и недостаточность критики при изначально невысоком уровне интеллектуально-мнестического функционирования. Описанное психическое расстройство, не исключающее вменяемости С., лишало его возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими во время инкриминируемого ему деяния (ч. 1 ст.22 УК РФ). В настоящее время по своему психическо­му состоянию С. может понимать характер и значение уголовного судопроизводства и своего процессуального положения, защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значения для уголовного дела, и давать показания. С учетом психического состоя­ния (эмоциональная неустойчивость с преобладанием непосредствен­ных форм реагирования, некоторая непоследовательность мышления с элементами резонерства, недостаточность критики, а также вероят­ность рецидива психотической симптоматики) как представляющий опасность для себя и других лиц и возможность причинения иного существенного вреда С. в случае осуждения нуждается в принуди­тельном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра в местах лишения свободы, противопоказаний к лечению нет.