ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Особенности профилактики общественно опасных действий у больных шизофренией

М.А. Качаева, Е.В. Клембовская, Л.С. Сатьянова

Подэкспертный С., 1981 г.р., обвиняется по п.”а” я.2 ст. 105 УК РФ. Со слов подэкспертного, дядя по линии отца лечился в психиат­рической больнице, отец страдал алкоголизмом. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Посещал детский сад. По ха­рактеру (формировался добрым, общительным. В общеобразователь­ной школе учился хорошо, увлекся спортом, имел друзей. Окончил П’ТУ и университет, где получил специальность “инженер”. В армии не служил. Женился, имеет двоих детей. Проживали совместно с родителями жены. Отношения в семье складывались благополучно. Работал менеджером в частной фирме, затем открыл собственную фирму по продаже компьютерной техники. Бизнес развивался дос­таточно успешно. Жена характеризовала С. как доброго человека, очень внимательного к семье, он “обожал” своих детей, никогда не проявлял грубости к членам семьи, к ее родителям относился очень хорошо, между ними никогда не было конфликтов. Алкоголем муж не злоупотреблял, в состоянии опьянения агрессии не проявлял. 02.09.2015 г. С. попал в автоаварию, но так как серьезных травм не получил, его не госпитализировали. В ночь с 03 на 04.09.2015 г. С. начал странно себя вести, у него началась “паранойя”, ему казалось, что второй участник аварии придет за ним, чтобы отомстить, а он не сможет защитить семью и дать отпор. Он говорил, что в голове у него странный шум, “как будто кто-то роется в голове’’.

По словам жены, все кончилось тем, что С. задушил кота, объяснив это тем. что “кот ему что-то нашептывал”, “смотрел на него’, “читал мысли”, а потом С.   попытался покончить с собой, перерезав ножом горло, после чего был госпитализирован. С 04 ио 15.09.2015 г. подэкспертный нахо­дился в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, куда был доставлен бригадой психиатрической скорой помощи с резаной раной шеи. При поступлении был осмотрен дежурным психиатром, который отмечал, что, судя по поведению и мимике, больной испытывал слуховые обманы восприятия. Со слов жены, в течении нескольких дней у него отмечалась бессонница, идеи преследования, после ДТП, в котором он разбил машину, “на фоне бреда ночью разорвал и убил своего кота, после чего порезал себе шею”. При осмотре психиатром 07.09.2015 г. отмечалось, что сознание было ясное. С. был ориенти­рован в месте, времени и собственной личности, был тревожен, зрительный контакт не поддерживал. В беседу вступал неохотно, на вопросы отвечал по существу. Фон настроения был резко снижен. Мышление расценивалось как паралогичное. Был фиксирован на переживаниях, говорил, что “жена не работает”, а ему “нужно опла­чивать кредиты”. Критика к состоянию отсутствовала. Было реко­мендовано лечение (галоперидол 2,0 вбм, Рисполепт 2.0). Во время осмотра 10.09.2015 г. отмечалось улучшение состояния, мышление расценивалось как последовательное, в обычном темпе, появилась критика к перенесенному состоянию. При выписке 15.09.2015 г. по­ставлен диагноз: “Резаная рана шеи. Острое транзиторное психоти­ческое расстройство с ассоциированным стрессом. Преднамеренное самоповреждение острым предметом”. После выписки С. два с по­ловиной месяца принимал поддерживающее лечение. Его состояние улучшилось, поведение был нормальным, он вернулся к работе и все “стало как раньше”. По показаниям жены, в ночь с 09 на 10.06.2016 г. у С. была бессонница, он не слал почти всю ночь. Утром он был какой-то странный: он долго смотрел на себя в зеркало, не отвечал на вопросы, просто “как будто впал в ступор”. Несмотря на .это, он сел за руль и поехал на работу; по дороге он продолжал мол­чать, не реагировал на обращенную к нему речь. После того как она попросила его остановить машину и пересесть на пассажирское кресло, он сказал, что его “отпустило и все в порядке”. После этого они вместе отвели сына в детский сад и каждый поехал по своим делам. В своих показаниях жена отмечала, что была сильно встре­вожена его поведением и в этот день в 13.00 они должны были встретиться и поехать в НИИ СИ им. Н.В. Склифосовского, на кон­сультацию психиатра. На встречу в назначенное время С. не явил­ся, а потом перестал отвечать на звонки. В 15.41 С. сказал по теле­фону, что собирается за сыном в детский сад, она почувствовала, что его голос изменился, был каким-то нервным, муж просил, чтобы она приехала к своим родителям, у которых в это время находилась старшая дочь. Согласно справкам и характеристикам с места жи­тельства, С. к уголовной ответственности ранее не привлекался, на учете в НД и ПНД не состоял, жалоб и заявлений на него не посту­пало. Как следует из материалов уголовного дела, 10.06.2016 г. примерно в 18.00 С. нанес множественные ножевые ранения своей дочери и теще. От полученных повреждений потерпевшие скончались на месте. В объяснении сотрудника полиции указано, что он в со­ставе группы прибыл на вызов, где был обнаружен С., на одежде и руках которого были следы крови, ему было приказано лечь на пол, однако С. начал двигаться в сторону сотрудников полиции, поднимая руки и занимая “бойцовскую стойку”. После угрозы применения табельного оружия С. подчинился требованиям и лег на пол, на него надели наручники. Во время допроса в качестве подозреваемого и обвиняемого подэкспертный сообщал, что в сентябре 2015 г. попал в аварию, а на следующий день у него “произошел приступ психоза”, свое состояние на тот момент описать затруднялся, сообщал, что ножом порезал себе горло и был госпитализирован в НИИ СИ им. И.В. Склифосовского. После выписки из стационара начал отмечать странности в своем поведении: провалы в памяти, повышенную утомляемость, нарушения сна. Стало казаться, что супруга изменя­ет с его коллегой по работе. Некоторое время принимал лечение. 10.06.2016 г. вместе с женой отвез сына в сад. дочь в это время была у родителей жены. После этого они поехали каждый по своим делам. Когда он находился в метро, почувствовал себя плохо, “размыто”. не мог понять, на какой станции метро он находится. Встретился с коллегой по работе, после чего поехал к родителям жены. Сообщал, что помнит, как поднялся на 11 -й этаж, открыл дверь своим ключом, пошел на кухню и взял нож. Пояснял, что практически не понимал, где находится, что делает, в голове все время путались мысли об измене жены. Не помнил, был ли между ним и потерпевшей тещей разговор или конфликт, помнил, что наносил ей удары ножом, в какой-то момент появилась дочь и попыталась защитить бабку, вспоминал, что потерпевшие пытались убежать, он догнал их в межквартирном коридоре, нанес еще несколько ударов обеим. В следующий момент увидел, как потерпевшие лежат на полу окро­вавленные и не полают признаков жизни. Вернулся в квартиру, положил нож. позвонил в службу “02” и сообщил оператору о том. что совершил убийство. После этого остался в квартире и дождался сотрудников полиции. Из рапорта дежурного известно, что 11.06.2016 г. задержанный С. начал вести себя неадекватно – раз­говаривал сам с собой, север гнал непонятные телодвижения, жало­вался на посторонние голоса, которые слышал со стороны, и про­валы в памяти. В приемное отделение ПКБ 1 им. Н.А. Алексеева подэкспертный был доставлен из ОВД под конвоем по направлению дежурного психиатра с диагнозом ”Органическое шизофреноподобное расстройство с галлюцинаторным синдромом”. По данным до­кументации и со слов больного было известно, что он находился под наблюдением психиатра с сентября 2015 г., когда после ЧМТ. по­лученной а результате аварии, лечился по поводу органического галлюциноза, суицидальной попытки. С того времени принимал поддерживающее лечение (раз в две недели инъекции, принимал сероквель). Продолжал работать. В течение по­следнего времени возобновились “голоса”, “был дестабилизирован, увольнял сотрудников без причины”. После совершения преступле­ния был задержан и доставлен в ОВД, где “разговаривал сам с собой”. нападал на сокамерников. При осмотре в приемном покое ПКБ был ориентирован верно, спокоен. Настроение ровное, эмоционально был монотонен. Хладнокровно сообщал о том, что “совершил преступле­ние”. Причины не объяснял. Удалось выяснить, что перед этим ис­пытывал “неприятные, особые, путанные мысли, может быть, голо­са”. Создавалось впечатление, что он к чему-то прислушивался, озирался. Много вопросов оставлял без ответов. Мышление было аморфным. Внезапно на лице проскальзывала улыбка. При ожида­нии в общем коридоре закрыл глаза, перестал отвечать на вопросы и выполнять инструкции. Поставлен предварительный диагноз: “Органическое шизофреноподобное расстройство, галлюцинаторный синдром”. В связи с отсутствием в ПКБ условий для содержания больного под стражей, он был помещен в медсанчасть СИЗО, где находился с 12 по 26.08.2016 г. с диагнозом ‘’Органическое диссо­циативное расстройство личности, в связи со смешанными заболе­ваниями – F06.58”. При поступлении контакт носил формальный характер, сознание было ясное, ориентировка частичная. На вопро­сы отвечал не по существу, с задержкой, кратко. Критика была формальная, отмечалось снижение памяти и интеллекта до степени дебильности. Эмоционально был лабилен, мимика скудная, мыш­ление замедленное, конкретное, обстоятельное. Бредовых высказы­ваний и галлюцинаторных переживаний не отмечалось. Наличие суицидальных мыслей не скрывал. Получал амитриптилин, амина­зин. триапридал, карбамазепин, транквилизаторы. При выписке сознание было ясное, ориентирован был достаточно, на вопросы от­вечал по существу, критика была формальной, память и интеллект снижены. Фон настроения ровный, мышление конкретное, обстоя­тельное. Бреда и галлюцинаций не выявлялось. Суицидальных тенденций не обнаруживалось. При поступлении в ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России соматической и неврологи­ческой патологии у подэкспертного выявлено не было.

Психическое состояние. Внешне опрятен. Держится настороженно. С трудом удерживает зрительный контакт. Мимика несколько однообразная. Фон настроения незначительно снижен. Голос тихий. Речь в обычном темпе. Сознание не помрачено. Правильно называет свои паспортные данные, место пребывания и текущую дату. Цель пребывания на экспертизе понимает формально правильно. К собеседнику относит­ся настороженно, в начале беседы дает уклончивые ответы, време­нами замолкает, подолгу обдумывая ответы, однако в ходе экспер­тизы становится более откровенным, не вдаваясь в подробности, сообщает факты своей биографии. По характеру себя описывает спокойным, миролюбивым человеком, способным договариваться и без конфликтов решать любые проблемы. Описывает себя как “лю­бителя вечеринок”, поспешно добавляет, что алкоголь и наркотики его не интересовали, что “испытывал слабость” только к женщинам. О своей семье говорит мало, без должного эмоционального резонан­са, формально упоминая их в череде описываемых событий. Считает, что “все началось’ в начале сентября 2015 г., когда ночью “голос” в голове приказал встать с постели и долго стоять под ледяным душем. Утром состояние было “приподнятым”, по дороге на работу всматри­вался в номера встречных машин, и когда, увидел номер с буквами “МРУ”, ‘ “понял, что время пришло”, выехал на встречную полосу и столкнулся с этим автомобилем, сработала подушка безопасности, после чего он потерял сознание. Очнулся после того, как его выта­щили из машины. Свое состояние описывает как “ступор”, “как будто все заблокировалось”, не мог шевелиться, не слышал звуков и ничего не видел вокруг. В машине “скорой помощи” начал сильно плакать, не мог остановиться, пытался сосредоточиться на своих мыслях, казалось, что люди разделились на “своих и чужих”, по­чувствовал поток информации в голове, понял, что “должен поде­литься своими знаниями”, сказал врачу скорой помощи, что у того есть сын. о котором он не знает, убеждал, что врач должен его найти и помочь ему. Стало казаться, что все происходящие события взаи­мосвязаны, и он несет за них ответственность. Вечером почувствовал, что в голове появился “голос – помощник”, который говорил, что “коридор времени скоро закроется и ситуация с Николаем II не раз­решится. если часы, которые висят па стене, не попадут к нашим людям”. Понял, что должен торопиться, так как к нему уже едут “лица кавказкой национальности”, чтобы забрать часы и убить его. В этот момент чувствовал, что “главное – отдать часы, жизнь вто­рична”. “Голос” подсказывал, что необходимо отдать часы незнакомой девушке из соседнего подъезда, у которой брат работал в налоговой полиции в Санкт-Петербурге и был “из наших”, с этой целью снял со стены часы и вышел на улицу; “голос” подсказывал, куда идти и что делать. Когда отдавал девушке часы, на ее телефон кто-то по­звонил, в этот момент понял, что люди, которые за ним следят, “под­ключились” к девушке и смотрят на него ее глазами. Когда вернул­ся домой, началась сильная тревога, мысли в голове путались, ка­залось, что с его знакомым произошла беда, когда он приехал на автосервис за его разбитой машиной, там его схватили, пытали, а потом разрезали на куски: от безысходности бегал по квартире с телефоном, “голос” то появлялся, то исчезал: он закрывался в ком­нате. чтобы сосредоточиться и лучше слышать указания, которые давал “голос — помощник”. В этот момент понял, что два кота, кото­рые жили в их квартире, “поделились на своего и чужого”, “свой кот просто наблюдал”, а “чужой котенок”, ходил за ним ио квартире, действовал, как “подслушивающее и подсматривающее устройство”. Почувствовал, что те, кто следят за ним. уже подключились к жи­вотному, пытался спрятаться от него, закрыть его в другой комнате. “Голос” советовал не раздеваться и ждать, так как “придут убивать”, советовал, как вести себя при пытках, успокаивал. Потом появились “чужие голоса”; пришел кот, от которого усилилось волнение. “Голос — помощник” сказал, что необходимо сохранить тайну в мыслях о том, что “жречество, которое управляет миром, уже перебралось в Сибирь из Европы”, для того, чтобы не выдать тайну “чужим голо­сам”, необходимо было уснуть. Пытался уснуть, но понял, что котенок намеренно не дает ему спать, а “чужие голоса” начали задавать во­просы “про часы”, про “планы жрецов”, и в этот момент осознал, что его мысли “считывают” против его воли. Чтобы остановить это и “со­хранить тайну”, схватил нож и перерезал себе горло. “Чужой котенок” подбежал и начал пить разлившуюся кровь, казалось, что таким образом он забирает его жизнь, поэтому схватил его и начал душить, не покидало ощущение, что обязан справиться с этим “злом”: в мыс­лях на помощь пришел “Федор Емельяненко”, который “отдавал часть своего опыта и сил”, чтобы довести дело до конца. Появилась мысль, что убийством кота “вытаскивает на суд другие события”, такие как убийство детей в Беслане, гибель подводной лодки “Курск”. В больнице продолжал чувствовать, как люди делятся на “своих” и “чужих”, от страха пытался “убить себя”, вырвав послеоперационные катетеры. В тот период почти не спал, испытывал чувство тревоги, с подозрением относился к происходящему, появилось ощущение, что к нему применили психотропное средство, начал подозревать в этом коллег по работе. На вопросы врачей не отвечал намеренно, так как считал, что эти вопросы “не для нормальных людей”, ста­рался больше ничего не анализировать. Описывает состояние в первую ночь после выписки, когда проснулся под утро от того, что “голос” в голове просил “сделать выбор между плохим и плохим”, и когда сказал твердое “нет!”, голову пронзила острая боль, как будто “полушария мозга поменяли местами”, спрыгнул с постели и начал биться головой об пол, чтобы заглушить эту боль: в дальнейшем по­добные приступы больше не повторялись. По-прежнему видел во всем происходящем “знаки”’, “намеки”, “неслучайные совпадения”, казалось, что окружающие живут по каким-то иным правилам. Стал внимательно слушать младшего сына “как оракула”, находил в его словах особый смысл. На работе чувствовал “контроль над своим сознанием”, казалось, что коллега читает его мысли и знает, что он сделает в следующий момент; при внешнем дружелюбии они транс­лировали друг другу мысли с угрозами, вели “ожесточенный диалог” в его голове, и хотя внешне это ничем не проявлялось, это вызывало сильную тревогу. Чувствовал, что коллега завладевает его сознани­ем. охватывал страх даже когда тот шел делать кофе, казалось, что он таким способом, при помощи колдовства, пытается причинить ему вред. Не мог находиться в метро или на улице, считал, что за ним следят, старался избегать камер наблюдения, прислушивался к разговорам окружающих, чувствовал себя “совершенно опустошен­ным и обессиленным”. По рекомендации друзей вместе с женой обращался к знахарке. Некоторое время принимал лечение, па этом фоне улучшился сон, прошла тревога, “голоса” в голове не беспоко­или, однако по ночам снились кошмары, в которых ему “давали установки”, например, что надо ехать в другой город, чтобы предот­вратить несчастье; наутро бронировал билеты в этот город, приду­мывал различные причины поездки, чтобы убедить жену в такой необходимости. Примерно к концу февраля 2016 г. состояние не­сколько улучшилось, сон восстановился, прекратились кошмары, стал “чувствительнее к предметам”, появилась работоспособность, лицо перестало быть “деревянным”, появились мимика и искренняя улыбка. Отмечает, что за два дня до случившегося нарушился сон. стал тревожным, не мог сосредоточиться, нервничал. В ночь перед правонарушением “увидел суд”, участниками которого были сатана, успешные знакомые, родственники и коллеги, это были их “голоса” и образы в виртуальном пространстве, он мог задавать им вопросы и они охотно отвечали, рассказывали, какие плохие поступки со­вершали в разные моменты своей жизни, кто-то из них признавал­ся, что “с помощью артефактов пользовался магией и причинял вред людям”. Сатана всех ставил перед выбором между “плохим и плохим”, потом поощрял, “заманивал” и вновь предлагал выбор, но уже из более чудовищных вариантов. Было невыносимо слышать рассказы своих близких, а они все перечисляли и перечисляли свои грехи, потом стали требовать, чтобы он тоже начал совершать такие же грехи. Понимал, что сам стоит перед выбором, чувствовал, что если ‘ перейдет рубеж”, то останется на ‘’плохой “стороне и возврата уже не будет’. Участники суда сказали: “Он обладал часами” и в этот момент пришло озарение, что “сатана пытается завладеть часами к определенному времени, чтобы не произошел пересмотр событий и он мог дальше угнетать человечество”. Когда почувствовал, что не в состоянии справиться, появилась “защитница” по имени “Татьяна”, которая сказала всем “участникам суда”, что он “не использовал часы во вред людям”. “Люди – голоса” предложили игру в вопросы и от­веты. и если он проиграет, то они заберут его жену. На вопросы от­вечала “Татьяна”, но вопросы становились все труднее. “Татьяна” все слабела и просила о помощи. Прислушивался к “голосам”, пы­тался найти правильные ответы, казалось, что началось “противо­стояние”, понимал, что жену уже отняли в той реальности, четко осознал, что в той самой реальности все происходящее становилось важнее”. Когда ехали с женой на работу, все время “уходил в себя”, пытался “жить и управлять в двух действительностях”. На вопросы жены не реагировал, так как ее мнение уже было не важно, все от­далялся, потому, что шла борьба. Чувствовал, что в действительность вернуться уже не мог. Когда отвели сына в детский сад, на некоторое время как будто “отпустило”, жена сказала, что необходимо ехать к психиатру, и для этого договорились встретиться через несколько часов. В метро снова в голове появились “голоса”, возобновились вопросы, пытался отвечать, помогал “Татьяне”, которая за него бо­ролась, при этом окружающего как бы не существовало. В метро провел несколько часов, переезжая и пересаживаясь на разные на­правления. Когда возвращался домой. “Татьяна” сказала, что “они” побеждают. “Голоса” сразу сказали: “Она побеждена, теперь мы за­бираем у тебя жену и будем делать с ней все, что захотим”: в голове в этот момент появились картинки непристойных сцен с участием жены и знакомых мужчин. Мысленно закричал “голосам”, что по таким правилам жить невозможно, что нельзя мучить, заставлять людей делать выбор, что нужно полностью сломать эту ситуацию, понимал, что “дети не должны делать такой обманчивый выбор — из плохого и плохого” и при этом страдать. Считал, что жену забрали и через обручальное кольцо начали действовать на него, поэтому снял кольцо и выбросил. Дальнейшие события помнит частично: как с него пытались снять крест, как перевозили куда-то на машине, думал, что будут пытать, готовился, помнит, как жестами просил полицейского застрелить его, считал, что попал в плен. Не помнит, как давал показания. После инъекции, которую сделали врачи в Бутырской тюрьме, не мог двигаться, текли слюни, мысли путались, казалось, что ничего не произошло, спились хорошие сны. не мог понять, почему пристегнут наручниками к кровати. До сих пор не может поверить, что совершил убийство, предполагает, что. быть может, он просто обнаружил место преступления. Неуверенно гово­рит. что причиной случившегося может быть психическое заболева­ние или в отношении него было применено психотропное оружие. Эмоционально однообразен, временами неадекватен. Мышление непоследовательное, нецеленаправленное. Суждения пара логичны. Критическая оценка своего состояния и сложившейся судебно-­следственной ситуации грубо нарушена. При экспериментально-­психологическом исследовании у подэкспертного выявляются субъ­ективизм и своеобразие восприятия, черты аффективной ригидности, ориентация на внутренние критерии оценок, склонность к построе­нию труднокорригируемых суждений и представлений. Необоснован­ная переоценка собственных возможностей сочетается со снисходи­тельным отношением к своим промахам и ошибкам при чрезмерной требовательности к окружающим с игнорированием конвенциальных норм и правил, при склонности к построению собственного поведения, исходя из внутренних критериев и приоритета собственных крите­риев оценок н представлений. В межличностных контактах отмеча­ются тенденция к доминированию с декларацией субъективно значимых концепций, нетерпимость к мнению окружающих. При исследовании мышления на фоне достаточного интеллектуального уровня и способности к проведению основных мыслительных опера­ций на категориальном, функциональном уровнях эпизодически, вне зависимости от сложности заданий, выявляются снижение про­дуктивности умственной деятельности, ее не целенаправленность, непоследовательность, с элементами нечеткости мышления, труд­ности выделения существенного, опора на конкретные, наглядные и несущественные основания. Условный смысл знакомых метафор и пословиц передает, логические зависимости устанавливает. В ассо­циативной сфере отмечается преобладание символичных образов, а также совмещение в рамках одного понятия нескольких образов, объ­яснения в целом конкретны, отдельные образы своеобразны. Подэкспертный эмоционально изменен, фиксирован на негативных субъективных переживаниях, критические возможности снижены.

В представленном случае можно отмстить внезапное начало болезни с быстрым нарастанием продуктивной симптоматики в виде слуховых псевдогаллюцинаций императивного характера, с развитием острого фантастического бреда преследования, воз­действия и величия, симптомами психического автоматизма, что можно расценить как острую фантастическую парафрению. Это состояние привело к тяжелой суицидальной попытке с последующей госпитализацией С. в психосоматический ста­ционар. В дальнейшем, на фоне антипсихотического лечения, состояние несколько улучшилось (выровнялся фон настроения, упорядочилось поведение), а отсутствие жалоб со стороны С. было расценено как дезактуализация бредовых переживаний. Ф.В. Кондратьев (2003) отмечал в своей работе, что сохранные интеллектуальные и эмоциональные возможности больных шизофренией могут восприниматься как контраргументы психического расстройства, о таких расстройствах даже при очевидных нелепостях в поведении окружающие догадыва­ются не часто; поэтому, несмотря на тягостные болезненные переживания и неадекватное поведение, С. и его близкие не обращались за медицинской помощью. На фоне прогрессиро­вания психического расстройства, примерно 08.06.2016 г. у С. развилось острое психотическое состояние галлюцинаторно-­параноидной структуры с острым чувственным бредом, что привело к дезорганизации психической деятельности, агрес­сивному поведению и последующему отторжению содеянного. Комиссия пришла к заключению, что С. страдает хроническим психическим расстройством в форме параноидной шизофрении, во время совершения инкриминируемых ему деяний С. не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. С. нуждается в направлении на принудительное лечение в медицинскую организацию, ока­зывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа.