ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Проблема своевременной диагностики и терапии параноидной шизофрении, осложненной употреблением психоактивных веществ, у больных молодого возраста в период стационарного принудительного лечения

И.Н. Винникова, А.С. Дмитриев, Н.В. Лазько, А.В. Оспанова

Особенностям терапии и реабилитации больных шизофре­нии на этапах ПЛ в современных условиях посвящен ряд работ последних лет (Дмитриев А.С. и соавт., 2015; Винникова И.Н. и соавт.. 2016). При этом сохраняют свою значимость и необхо­димость дальнейшего исследования влияния на клиническую картину шизофрении последствий употребления ПАВ, особенно нетрадиционных (спайсы), осложняющих качества лечебно- ребиалитационных мероприятий у указанного контингента лиц.

В качестве клинической иллюстрации приводится история болезни пациента Л., 1987 г.р., совершившего ООД в 2013 г.

Тетя по отцовской линии страдает психическим расстройством. Подэкспертный родился от нормально протекавшей беременности, в срок. Раннее развитие соответствовало возрасту, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенес простуд­ные и детские инфекционные заболевания без осложнений. Посещал детские дошкольные учреждения. До дошкольного возраста страдал энурезом. Обучение в школе начал с 7 лет. Успеваемость была удов­летворительной, интереса к учебе не проявлял, каких-либо стойких увлечений не имел. С учителями и одноклассниками складывались ровные отношения. С подросткового возраста стал часто прогуливать занятия, однако на повторный год обучения не оставался. Время предпочитал проводить в компаниях сверстников. По характеру формировался вспыльчивым, нетерпимым, своенравным. После окончания 10 классов общеобразовательной школы поступил в ПТУ, где получил специальность “бухгалтер”. Работал продавцом в магазине автозапчастей, затем – в салоне связи “Билайн ‘. В 2009 г. был привлечен к уголовной ответственности по ч.1 ст. 166 УК РФ. приговорен к двум годам условно. Службу в армии не проходил в связи с судимостью. В 2009 г. приехал в г. Москву, работал барменом, мойщиком машин. Четыре года проживал в гражданском браке с девушкой. С 2011 г. подэкспертный сгал систематически употреблять анашу, спайс, курил практически ежедневно. Короткие перерывы в наркотизации сопровождались сниженным настроением, тревогой, раздражительностью, бессонницей, усилением тяги к наркотику. Постоянно конфликтовал с родителями. В связи с этим проживал у тетки по линии отца. Не работал, находился у нее на иждивении. В декабре 2012 г. на фоне постоянного употребления спайса стал гово­рить о “голосах” внутри головы. Выходил на лестничную площадку, застывал в однообразной позе, “разговаривал сам с собой”. Не спал, стал возбужденным, кричал, что “на Землю надает астральное тело” и “скоро наступит конец света”. 07.12.2012 г. матерью был вызван де­журный психиатр. В присутствии сотрудников “скорой помощи” стал возбужденным, начал драться. Был фиксирован и стационирован в МПБ Ns3 им. В.А. Гиляровского, где находился до 26.12.2012 г. с диагнозом “Острое полиморфное психотическое расстройство”. При стационировании был возбужден, тревожен, агрессивно настроен к окружающим. Держался развязно, сидел развалившись, разговари­вал надменно. Пренебрежительно отзывался о родителях и тетке, заявлял, что родители-“алкаши”, тетка “сидит на таблетках”, только он один здоровый. Утверждал, что его бывшая подруга “решила вернуть его с помощью экстрасенсов”, он “слышит в голове голоса колдунов, которые хотят с ним что-то сделать”, он “имеет секретные сведения, что Луна на самом деле полая и внутри находится секрет­ная .лаборатория, из которой происходят действия”, “получает из телевизора секретную информацию, сотрудничает с ФСБ”, “вокруг происходит какое-то действие”. Обо всем говорил снисходительно, при попытках выяснить подробности озлоблялся. Высказывал идеи отношения к девушке, угрозы в адрес нее и ее родителей. Заявлял, что “встретит ее и даст по голове за то, что она делает с ним”. На свиданиях с теткой был злобен и агрессивен. На фоне проводимой терапии стал подчиняем, сообщил, что “голоса прошли, и он все по­нял”. Однако легко возникали реакции раздражения. Был выписан в сопровождении тетки. После выписки продолжал употребление спайса. По-прежнему нс работал, находился па иждивении тетки. Время проводил в асоциальных компаниях. В ноябре 2013 г. стал заявлять, что “видел лунтиков”.

По вызову тетки был осмотрен дежурным психиатром и повторно стационирован в МПБ ГГЗ им.В.А. Гиляровского, где находился с 08.10. по 0G.11.2013 г. с диа­гнозом “Острый галлюциноз на фоне употребления неуточненного психоактивного вещества (спайс)”. При поступлении был всесторон­не правильно ориентирован, настроение несколько приподнятое, отвлекаем. О себе сообщал противоречивые сведения. Негативно отзывался о родителях, называл их “пьяницами и деградантами”. Не отрицал, что “лунтиков” стал “видеть” на фоне употребления спайса. На момент осмотра обманов восприятия не обнаруживал. При экспериментально-психологическом исследовании у Л. от­мечались нарушения эмоционально-волевой сферы, характерные для психопатизированных личностей (импульсивность, тенденция к отреагированию аффекта в непосредственном поведении, неустой­чивость мотивационной направленности, не критичность к своему поведению). Специфических процессуальных нарушений психиче­ской деятельности у Л. выявлено не было. В отделении поведение Л. оставалось неустойчивым: временами был раздражительным, злобным, напряженным, циничным; режим отделения соблюдал неохотно, не терпел замечании в свой адрес. В процессе лечения стал более спокойным, упорядоченным. Был выписан в сопровождении тетки в удовлетворительном состоянии. Однако вскоре вновь стал “заговариваться”, закрывался в ванной комнате, “видел” каких-то людей, наутро ничего не помнил. 13.11.2013 г. Л. совершил ООД: пытался незаконно сбыть наркотические средства (смеси). В объясне­нии в связи с возбуждением уголовного дела Л. указал, что полтора года употребляет курительные смеси. 12.11.2013 г. незнакомый муж­чина кавказской национальности предложил ему работу продавца курительных смесей спайс в районе метро “Площадь Ильича”, на что Л. дал согласие, его охраняли два молодых человека, забирали вырученные деньги, передавая еще смесь для продажи. 13.11,2013 г. в послеобеденное время к Л. подошел незнакомый ему человек, которому он за 500 долларов продал два пакетика спайса, после чего был задержан сотрудниками полиции. Будучи допрошенным в качестве подозреваемого и обвиняемого, Л. давал последовательные признательные показания, аналогичные при даче объяснения. В СИЗО с 29.11.2013 1’. психическое состояние подэкспертного резко изменилось – он стал замкнутым, малообщительным, напряженным, сидел в однообразной позе, постоянно раскачивался. Взгляд его был тревожный. На поставленные вопросы не отвечал. Своего состояния не раскрывал. Был госпитализирован в психиатрическое отдел МСЧ-77 ФСИН России с диагнозом “Острое полиморфное психоти­ческое расстройство без симптомов шизофрении с ассоциированным стрессом. Симуляция болезни?”. На фоне проведенного лечения галоперидолом, сибазоном, пирацетамом, клопиксол-акуфазом,  азалептпном, неулептилом. сонапаксом, хлорпротиксеном, тизерцином отмечалась положительная динамика — исчезли мутизм, на­пряженность и тревожность, стал более спокойным и общительным, повысилось и стало ровным настроение. 07.02.2014 г. выписан с рекомендацией лечения и наблюдениях врача-психиатра.

19.02.2014 г. при проведении амбулаторной судебно-психиат­рической экспертизы в клинической психиатрической больнице NqI Н.А. Алексеева Л. был ориентирован, держался с вызовом, на вопро­сы отвечал в плане заданного, но односложно. Анамнестические сведения излагал формально, скупо. Об инкриминируемом ему деянии первоначально с раздражением отказывался говорить, за­являл. что ничего не помнит. Успокаивался лишь после вывода из кабинета, коррекционной беседы со следователем. После этого менял стиль общения, отвечал на задаваемые вопросы. Не отрицал дли­тельного периода употребления спайса. Был ориентирован в судебно-­следственной ситуации. Правильно называл статью УК РФ, по ко­торой являлся обвиняемым, знал юридические последствия своего деяния, предполагаемое наказание. ‘Затем вновь начинал монотон­но повторять, что ничего не помнит, является “психически больным, невменяемым”, “с ним сейчас разговаривает Бог”, слышит его “голос”. В марте-апреле 2014 г. Л. 1гроходил комплексную судебно-психолого- психиатрическую экспертизу в ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России. При обследовании со стороны внутренних орга­нов патологии Л. выявлено не было. По результатам осмотра не­врологом поставлен диагноз: “Легкая резидуальная неврологическая симптоматика сложного генезабгравматического, токсического)”. При представлении на комиссию 08.04.2014 г. Л. был напряжен, скован. Называл правильно свои паспортные данные, число, год, месяц, место пребывания. При этом сразу же заявлял, что он “Бог, у меня семья Богов”. Фон настроения был неустойчивым. Мимика, панто­мимика – маловыразительная, лишена нюансировки. Взгляд был застывший, таращил глаза. Жалоб активно на здоровье не предъ­являл, лишь отмечал постоянную сухость во рту. На протяжении практически всей беседы сидел в однообразной позе, постоянно рас­качивался. периодически отворачивался, застывал, заявлял, что ему “постоянно хочется в туалет”, а делать этого нельзя, “так как ино­планетяне забирают его энергию, а потом его приходится очень долго догонять”. В процессе беседы самостоятельно затрагивал тему необычности своих переживаний, многократно к ной возвращался, акцентировал на ней внимание собеседника. Настойчиво просил шариковую ручку, объясняя это тем, что без нее не может “ходить в туалет”, ручка “нужна роботам”. Начинал непоследовательно рас­сказывать про “инопланетян”, которые “забирают души’ людей, и “роботов”, которых он “тянет сюда” и которых создали другие “ино­планетяне”. Три года назад начал слышать “голоса” инопланетян, когда от него ушла девушка. “Голоса” управляют его действиями, говорят, что он “Бог”, что в скором времени они попытаются его убить, так как он хочет “чтобы появилась вторая Луна, а инопланетянам это не выгодно”. Добавлял, что “они забирают души людей”. Слышал различные “звуки” и “голоса”, которые “бывают рядом”, а “бывают в голове”. При направленных вопросах утверждал, что видит похожих на “собачек – одноглазых”, у которых “глаз один на прутике”. Заявлял, что его родная тетя ‘ сотрудничает с инопланетянами, заставляет его ходить в туалет, чтобы забрать его энергию темным силам, а приходит она все время с дождем”. При целенаправленном расспро­се об употреблении им психоактивных веществ категорически от­рицал их употребление, несмотря на предоставленные объективные сведения в материалах уголовного дела. В отношении инкримини­руемого ему деяния сообщал, что на работе его попросили “что-то передать”, а он “не знал, что это наркотики”, при этом не мог объ­яснить. в чем заключались его обязанности на рабочем месте. Пребыванием в Центре не тяготился. Режим отделения соблюдал, конфликтные ситуации не провоцировал. Большую часть времени проводил в пределах постели, общался с другими подэкспертными. Мышление было не всегда последовательным, со склонностью к рассуждательству. Суждения субъективные, эгоцентричные, некорригируемые. Эмоциональные реакции неадекватные, однообразные, маловыразительные. Критическая оценка своего состояния и сло­жившейся судебно-следственной ситуации была грубо нарушена. При экспериментально-психологическом исследовании па первый план выступали выраженное стремление Л. к преуменьшению сво­их интеллектуально-мнестических возможностей с демонстрацией трудностей понимания инструкций, их удержания, сложностей вы­полнения заданий, что существенно затрудняло проведение полно­ценного экспериментального исследования. Вместе с тем отмечались такие индивидуально-психологические особенности обследуемого, как завышенная самооценка, уверенность в своих возможностях, настойчивость и активность в достижении желаемого, требователь­ное и критическое отношение к окружающим при повышенной чувствительности к внешним оценкам; выявлялись рентные уста­новки, низкое чувство вины и ответственности, стремление к их перекладыванию на обстоятельства и окружающих. Комиссией СПЭ Л. был поставлен диагноз: “Острое полиморфное психотическое рас­стройство без симптомов шизофрении1′ и, поскольку его актуальное состояние не позволяло решить экспертные вопросы, рекомендовалось направить его на принудительное лечение в психиатрический ста­ционар специализированного типа до улучшения психического со­стояния, с последующей повторной СПЭ. По решению суда с 05.06.2014 по 26.10.2015 г. Л. находился в МН Б N°5. В период пре­бывания на ПЛ. несмотря па проводимую активную терапию нейролептиками, как классическими, так и нового поколения (галопе­ридол, трифтазин, тизерцин, оланзапин, рисполепт, сероквель, сердолект) и нормотимиками (карбамазепин, депакин), в психическом состоянии Л. значительных положительных измене­ний не отмечалось: галлюцинаторная симптоматика дезактуализи- ровалась незначительно, настроение оставалось неустойчивым со склонностью к спонтанным кратковременным реакциям раздраже­ния; к общению с окружающими не стремился, самостоятельно в трудовые процессы не включался, при побуждении пытался выпол­нить поручения, но в крайне замедленном темпе, полностью с за­данием не справлялся, 27.10.2015 г. Л. поступил в ПКБ Xq] им. Н.А. Алексеева для прохождения стационарной СПЭ. На протяжении всего периода обследования Л. продолжал получать терапию ней­ролептиками. скорректированную с учетом максимальной индиви­дуальной эффективности и переносимости: галоперидола-деканоат- 50 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели, трифтазин – 10 мг в сутки, азалептин — 50 мг па ночь, корректоры (тригексифенидил до 8 мг в сутки). При этом оставался монотонным, гипомимичным. подолгу не менял позы. Кратко, отрывочно отвечал на вопросы, не раскрывая полностью своих переживаний. При целенаправленной беседе уда­валось выяснить, что он периодически слышит “голоса” внутри го­ловы. которые или что-то приказывают (например, “выйди на улицу’’) или смешат. Наряду с этим на прямой вопрос о состоянии здоровья говорил, что у него все в порядке, ничего не беспокоит. Тут же со­общал о проблемах со сном: днем спит, ночью “просто лежит”. Указывалось на аморфное непродуктивное мышление, глубокую эмоциональную измененность, отсутствие критики к своему состоя­нию. 20.01.2016 г. комиссией СПЭ Л. был поставлен диагноз: “Шизофрения параноидная, непрерывно-прогредиентная, типичный вариант”, в отношении инкриминируемого ему деяния констатиро­валось, что он не мог осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действий и руководить ими. В связи с сохра­няющейся у него резидуальной, но стойкой психотической симпто­матикой в рамках хронического психического расстройства (пара­ноидной шизофрении) Л. рекомендовалось продолжить ПЛ в пси­хиатрическом стационаре общего типа. В процессе динамического наблюдения и лечения психическое состояние Л. оставалось без существенной динамики. На первый план выступала негативная симптоматика в виде уплощенного аффекта, гипобулии, снижения энергетического потенциала. Наряду с этим сохранялась резидуальная параноидная симптоматика, периодические псевдогаллюцина­торные переживания. На фоне продолжения терапии галоперидола- деканоатом (50 мг в сутки внутримышечно), трифтазином (10 мг в сутки), азалептином (50 мг в сутки) с корректорами (циклодол- 6 мг в сутки) Л. стал охотнее рассказывать о своих переживаниях, ожив­ленно сообщал, что раньше слышал в голове “голоса” богов, ощущал, что имеет над ними власть. Тут же заявлял, что за ним следили на улице, он мог “слышать” мысли других людей. Сообщал, что подол­гу не может уснуть, размышляет об “обещании богов-инопланетян сделать его бессмертным”. В отделении оставался пассивным, мало­общительным. Критическая оценка своего состояния у Л. отсутство­вала, за период ПЛ в течение двух с половиной лет так и не сфор­мировалась. Администрацией ПБ инициирован процесс решения вопроса о дееспособности Л.